田×× 中医医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：33岁
• 病历号：135897
• 就诊日期：1986年2月22日

初诊（1986年2月22日）

1. 主诉

1985年初患乙型病毒性肝炎，缠绵不愈。近月来，脘腹胀满，呃逆，胁肋不适，巩膜黄染。

2. 体征

• 脉细
• 舌澹红，苔薄黄
• 化验：转氨酶500单位，乙型肝炎表面抗原+，蛋白未做，其他正常

3. 拟诊

白丹汤合解毒汤化裁

4. 方药

• 白花蛇舌草 25克
• 丹参 18克
• 郁金 12克
• 连翘 15克
• 三七 3克（冲服）
• 柴胡 10克
• 大青叶 9克
• 茵陈 18克
• 白芍 12克
• 香附 9克
• 炙甘草 6克
• 茯苓 15克
• 麦芽 15克

二诊（1986年7月24日）

1. 病情变化

• 5月8日化验，转氨酶降至正常，乙型肝炎表面抗原+，遂自行停药
• 7月17日化验，转氨酶又增至500单位
• 现症：劳累后精神不佳，纳差，胁肋不适，二便可

2. 体征

• 脉弦细
• 舌澹红，苔薄白

3. 拟诊

余毒未清，正气已伤，肝血已瘀

4. 方药

• 白花蛇舌草 30克
• 丹参 18克
• 郁金 10克
• 三七 3克（冲服）
• 柴胡 10克
• 白芍 12克
• 女贞子 12克
• 白术 12克
• 茯苓 15克
• 炙草 6克
• 枸杞 15克
• 枳实 10克
• 茵陈 18克
• 麦芽 15克
• 生姜 3片

三诊（1986年10月9日）

1. 治疗效果

• 经上方加减治疗2月余
• 前日作化验，各项指标正常
• 临床症状基本消失

2. 指示

• 嘱其注意饮食，劳倦，以免复发
• 定期检查

后续情况（1987年春节）

• 来寓称谢说：又化验几次，均正常，一直正常上班

按语

• 该患者为乙型病毒性肝炎，治疗过程中需注意正气的保护和余毒的清除，避免病情反复。