李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 首诊日期：1991年3月21日
首诊情况
1. 主诉
胸闷气憋、心前区疼痛二月余。
2. 病史
- 既往治疗：市某医院系统检查诊为病毒性心肌炎。心电图示心律失常，窦性心动过缓，52次/min,ST段及T波改变。曾用抗生素、能量合剂等治疗二月余，病情反而日渐加重。
- 现症：胸闷胸痛，咳嗽少痰，气短，心悸，周身乏力，伴有头晕，腹胀，纳呆，大便不爽。
3. 体征
- 舌象：舌质暗红，苔白稍腻
- 脉象：脉沉缓
4. 辨证
胸阳不振，痰浊瘀血阻滞脉络。
5. 治法
温振心阳，化痰消瘀。
6. 处方
- 药物：丹参20g, 瓜蒌、半夏、薤白、桃仁、桂枝、红花、赤芍、柴胡、川芎、厚朴、枳壳、陈皮、党参、甘草各15g
- 煎服方法：每日1剂，水煎服
- 服药周期：7剂
二诊情况
1. 症状变化
- 胸闷气憋、心悸、胸痛：明显减轻
- 咳嗽、眩晕、腹胀：有所好转
- 纳呆：仍存在
- 腹胀：明显
2. 体征
- 舌象：舌苔白腻
- 脉象：脉沉缓
3. 处方调整
- 加药：紫苏、莱菔子各15g, 木香7g
4. 服药周期
- 总服药量：30剂
- 症状变化：患者除微感乏力外，无明显症状
- 体征变化：脉稍沉，心率62次/min, 舌质转润，舌苔变薄白
- 心电图复查：心律规整，ST段T波基本正常