医案整理

基本信息

• 患者姓名：马某
• 性别：男
• 年龄：28岁
• 初诊日期：2003年3月19日

主诉

腹泻6年。

病史

• 症状：进食生冷食物或着凉时易加重，大便日3~4行，腹痛即泻，泻后痛减，肛门有下坠感，四肢不温，怕冷。
• 舌象：舌质澹红，苔薄白。
• 脉象：脉弦细。
• 辅助检查：结肠镜示：直肠炎。

辨证分析

• 诊断：脾肾两虚之泄泻。
• 病因：泄泻日久，脾阳虚损及肾，致脾肾两虚。
• 病机：脾虚气滞，肛门有下坠感。

中医诊断

• 中医诊断：泄泻（脾肾两虚）

西医诊断

• 西医诊断：慢性直肠炎

治疗方案