马某 中医医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：38岁
• 病史：慢性乙型肝炎、胆囊炎病史2年余

首诊

1. 日期

1999年11月8日

2. 主诉

慢性乙型肝炎、胆囊炎病史2年余。肝区隐痛，胸闷，呼吸欠畅，嗳气，矢气多，食纳尚可，厌食油荤，大便有时不实，尿黄，夜寐欠佳。

3. 体征

• 舌质暗，舌苔中后部黄腻
• 脉细弦滑
• 复查HBV-M: HB-sAg(+)、HBcAb(+)
• 肝功能：ALT 107IU/L, AST 75IU/L, y-GT 51IU/L
• B超提示肝光点增粗，胆囊炎

4. 诊断

慢性肝炎

5. 辨证

湿热郁火熏蒸，肝胆疏泄失司，肝胃不和

6. 处方

• 醋柴胡 5g
• 赤芍 10g
• 制香附 10g
• 蒲公英 15g
• 垂盆草 30g
• 鸡骨草 15g
• 田基黄 20g
• 广郁金 10g
• 炒黄芩 10g
• 厚朴 5g
• 法半夏 10g
• 陈皮 6g
• 青皮 6g
• 金钱草 20g
• 夜交藤 20g
• 每日1剂

二诊

1. 日期

1999年12月30日

2. 症状变化

症状均有所减轻，复查肝功能有改善，肝区仍隐痛不适

3. 处方

• 醋柴胡 5g
• 赤芍 10g
• 制香附 10g
• 蒲公英 15g
• 垂盆草 30g
• 鸡骨草 15g
• 田基黄 20g
• 广郁金 10g
• 炒黄芩 10g
• 厚朴 5g
• 法半夏 10g
• 陈皮 6g
• 青皮 6g
• 金钱草 20g
• 夜交藤 20g
• 藿香 10g
• 凤尾草 15g
• 车前草 12g

三诊

1. 日期

2000年3月25日

2. 症状变化

症状已全部消失，复查B超提示肝光点增粗，胆囊壁毛糙，肝功能正常

3. 处方

• 醋柴胡 5g
• 赤芍 10g
• 制香附 10g
• 蒲公英 15g
• 垂盆草 30g
• 鸡骨草 15g
• 田基黄 20g
• 广郁金 10g
• 炒黄芩 10g
• 厚朴 5g
• 法半夏 10g
• 陈皮 6g
• 青皮 6g
• 金钱草 20g
• 夜交藤 20g
• 藿香 10g
• 凤尾草 15g
• 车前草 12g

按语

湿热疫毒之邪久蕴脾胃，熏蒸肝胆，致使肝胆疏泄失常，肝胃失和。治用醋柴胡、赤芍、制香附、青皮、广郁金、金钱草等疏肝利胆，垂盆草、鸡骨草、田基黄、蒲公英、黄芩、厚朴等清热祛湿，陈皮、青皮、厚朴、半夏等理气和胃祛湿。二诊在已取效的基础上，加入藿香、凤尾草、车前草以增强和胃、清热、祛湿之功效。