医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 年龄：52岁
- 职业：退休工人
- 初诊日期：2005年1月30日
主诉
心悸、动则气喘、夜间不能平卧，持续2个多月。
现病史
2个月前开始出现心悸诸症，在外院就诊诊断为心功能不全，持续心房扑动，服西药治疗，仍心悸阵发。刻下症：心悸，动则气喘，气短乏力，夜间不能平卧，上三层楼则气喘明显，咳嗽，咯黄痰，无咽痛，无发热，小便略少，下肢肿，纳少，大便偏软。
既往史
先天性心脏病（三尖瓣下移畸形）。
体征
- 血压：120/80mmHg
- 双肺底可闻及湿啰音
- 心率：100次/分
- 心律齐
- 三尖瓣听诊区可闻及Ⅳ/6级收缩期吹风样杂音
- 腹软
- 双下肢肿
- 舌质暗红苔黄
- 脉细数
辅助检查
- 心电图：心房扑动（以2：1下传），心室率103次/分
- 超声心动图：先天性心脏病，三尖瓣下移畸形，EF51%
西医诊断
- 先天性心脏病
- 三尖瓣下移畸形
- 心房扑动
- 心功能Ⅲ级(NYHA分级)
中医诊断
- 心悸
辨证
- 证型：心气阴虚，肺瘀生水，瘀而化热
立法
- 立法：补气养心，肃肺利水，凉血清热