于某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2000年2月16日
主诉
咳喘反复发作30余年，复发并加重半月。
现病史
- 既往病史：慢支病史30余年。
- 发病经过：半月前受凉后复发，高热胸痛，咳嗽喘憋，在某医院诊为慢支并双下肺感染，住院2周，经用西药治疗后，热退咳轻，唯喘息不减，遂来就诊。
- 主要症状：喘憋胸闷，气短懒言，心悸胸痛，夜不能卧，咳轻痰少，口苦喜饮，食欲不振，耳鸣耳聋，夜间四肢肌肉抽动，疲乏无力，大便干，3日未行，小便短少。
- 体征：面色晦暗无光泽，喘息不止，张口抬肩。血压：150/90mmHg，呼吸：25次/分，平均室率：129次/分，体温：36.5℃。颈静脉弩张，桶状胸，听诊双肺均可闻及喘鸣音，肺底细湿罗音。心音强弱不一，心律绝对不齐。双下股轻度浮肿。
- 辅助检查：心电图示：快速房颤，室率129次/分，T波改变。
中医诊断
- 诊断：喘证
- 证型：肺肾阴虚，痰涎壅盛
西医诊断
- 诊断：心律失常，快速心房颤动，肺心病