何某 医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：56岁
• 初诊日期：2014年5月7日
• 初诊节气：立夏后1天

主诉

• 类风湿关节炎史30年
• 目前手足关节变形
• 手关节疼痛
• 局部发热
• 关节畏冷
• 身畏冷
• 背痛
• 夜寐差
• 眼干
• 纳差
• 晨醒汗多

既往史

• 1985年因产后身痛曾在王老师处调理半年
• 继发干燥综合征
• 肺纤维化

实验室检查

• 5月8日人民医院检查结果：
  • 类风湿因子（RF）：166 IU/mL（0~20）
  • C反应蛋白（CRP）：70.7 mg/L

按语

• 本病例为长期类风湿关节炎患者，病程较长，关节变形明显，疼痛、发热、畏冷等症状突出，伴有干燥综合征和肺纤维化，提示病情较为复杂，需综合调理。RF和CRP指标升高，提示炎症活动度较高，需进一步调整治疗方案。