医案整理
基本信息
- 患者姓名：尹某某
- 性别：女
- 年龄：10岁
- 初诊日期：1981年5月21日
一诊情况
主诉
证经3月。初因发热恶寒，伴以恶心呕吐，继则寒热往来，热前恶寒，待体温上升至39℃后，即转为恶热，数小时后汗出则体温自行下降，神疲倦怠，上腹部微痛。
既往史
曾在某医院检查：白细胞15800/立方毫米，中性80%，淋巴20%，转氨酶150单位。诊为胆道感染。经用红霉素静脉滴注，口服新诺明、维生素B1、维生素C等症状未见好转。
现症
现症寒热往来，热有定时（下午体温多可高达39.5℃），汗出不畅。面色萎黄无华，精神倦怠，食欲不振，强纳则泛恶，腹部胀满，右上腹微痛，大便正常，小便微黄，睡眠不好，舌苦水黄而腻，舌质微赤，脉象濡滑。
体征
查：心肺(-)，肝未扪及，右上腹有压痛；白细胞10800/立方毫米，中性70%，淋巴28%，单核2%；胸透正常，肝功能正常；血沉20毫米/小时。
辨证
湿热蕴蒸，气机不畅。