赵纪生治急性梗阻性化脓性胆管炎案

患者信息

• 姓名：熊某
• 性别：女
• 年龄：57岁
• 职业：农民
• 初诊日期：1989年1月20日

既往病史

• 13年来，因胆结石反复发作，已手术4次。
• 最近又因胆管结石（泥沙样）发作，使用多种抗生素治疗，但高热仍不退。

现病史

• 主要症状：右上腹胀痛，皮肤灼热，恶心呕吐，烦躁谵语，黄疸深重，小便如茶色，体温高达41℃。
• 体征：舌苔薄黄腻，舌质红边黯，脉沉细数。
• 实验室检查：WBC 3.2万，中性90%，淋巴8%，嗜酸2%。
• 诊断：胆管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎。

初诊治疗

• 方剂：
  • 虎杖、红藤各30克
  • 大黄（后下）、郁金、枳壳各10克
  • 甘草3克
• 加用：旋覆花15克（布包）煎水150毫升送服代赭石末8克。
• 疗效：1剂后解下燥屎数枚，体温降至38.7℃，神志渐清。4剂后，恶心呕吐症状消失，腹痛减，黄疸略退，大便稍软。

二诊治疗

• 症状变化：头重身重，发热日轻夜重，体温在38.5℃左右。
• 舌脉：苔薄黄腻，脉细。
• 方剂调整：
  • 原方基础上加茵陈30克，藿香、厚朴花各3克。
• 疗效：腹痛消失，黄疸退尽，热平身凉，纳食知味，腻苔已化，但神疲，食后腹胀。

三诊治疗

• 症状变化：饮食增进，精神转佳。大便稍稀，日1~2次。
• 体征：B超检查2次，胆管未显示阳性结石声影，复查血象正常。
• 方剂：
  • 虎杖、红藤各15克
  • 郁金、枳壳各10克
  • 党参、扁豆各15克
  • 砂仁、大黄（后下）各6克
  • 绿萼梅10克
  • 谷麦芽各15克
  • 甘草3克

评按

• 按语：本例十余年来胆结石反复发作，胆管梗阻，胆腑不通，气滞血瘀，湿热蕴结不解，形成热毒症。若热毒炽盛，可发生热毒内陷甚至热入心营的凶险症候。当务之急，在于清热解毒，化瘀通腑，以挫其火势。故初诊重用虎杖活血解毒，清热利湿；红藤消瘀散结，郁金、枳壳舒肝利胆，理气解郁，以利胆汁排泄和胆管通畅。入大黄者，以该药味苦性寒，攻下之力峻勐，俾使胆腑有形与无形之邪热从下而出。二诊加茵陈、藿香、厚朴花三味，盖因湿热未去，郁伏肝胆，茵陈、藿香、厚朴花既能清利湿热，又能疏利肝胆。三诊时病已向愈，乃主疏肝和胃，健脾益气之品，以善其后。本案提示，化脓性胆管炎，高热持续不退，病情危笃，实为病邪深入，湿热内蕴，毒瘀稽留，非一二剂泻下所能痊愈，必须守法守方，直至热退苔化，沙石排出，方可望痊愈。