中医医案
基本信息
- 患者姓名：李××
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 接诊日期：1982年3月12日
病史
- 既往病史：两年前曾患急性无黄疸型肝炎。
- 现病史：去冬以来，肝病复发，确诊为“乙肝”，早期肝硬化。
主诉
- 右上腹及季肋下胀痛
- 头颈强痛
- 腰背酸痛
- 两下肢及踝关节疼痛，难以屈伸
- 身重
- 四肢发凉
- 嗜啬啬恶寒，淅淅恶风
- 口澹而苦
- 精神倦怠
- 自汗
- 色晦垢
- 溺黄而不爽
- 大便稀溏
体征
- 舌苔白腻
- 脉况细弦紧
- 有朱砂掌及蜘蛛痣
- 肝肿大4.5厘米，质中
- 脾稍大
实验室检查
- 谷丙转氨酶120单位
- 乙型肝炎表面抗原阳性
- RPHA1:4096
中医诊断
- 诊断：乙肝合并早期肝硬化
- 辨证：营血不和，寒湿留滞