路志正医案
患者信息
- 姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 初诊日期：2001年3月23日
主诉与病史
- 主诉：患者5年前因感冒伴发热，出现明显脱发症状，服消炎药后高热不退，延及3个月后发现尿色浊白，就诊于当地医院，经肾穿诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。
- 既往治疗：鼻梁、耳部、手指肚部渐渐出现红斑，使用激素治疗，由每天10片逐渐减量至每天6片，抗核抗体为1：(160~1000)，血压为120/90mmHg, 谷丙转氨酶为60U/L。
临床表现
- 自觉症状：觉困倦乏力，神疲，头沉，面色晦暗，鼻梁处仍可见出血性皮疹，皮肤粗糙，食欲不振，吃偏凉食物易出现肢痛症状。欲睡，但多不实，梦多。
- 检查结果：便稀，日2~3次，尿浊。
辨证分析
- 辨证：气血阴阳俱虚。
- 病机：病程日久，气阴耗伤，阴损及阳，气血阴阳俱虚。脾阳已不足，运化无力，故见食欲不振、便溏；阳虚不能温煦四末，故见神疲乏力倦怠、面色晦暗，肌肤失于濡养，则皮肤粗糙；心脾两虚而欲睡难安、多梦；肾虚不固而尿浊；舌质澹，边有齿痕，苔白腻，脉弦细，为脾虚运化无力之象。