医案整理
基本信息
- 患者姓名: 黎某
- 性别: 女
- 年龄: 80岁
- 主诉: 反复胸闷、胸痛5年，加重伴双下肢水肿4天
- 入院时间: 2014年5月22日
- 诊断:
- 中医: (1)心衰病气阴阳两虚证；(2)胸痹；(3)肺萎
- 西医: (1)慢性心力衰竭，心功能IV级；(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能IV级；(3)慢性阻塞性肺疾病急性加重期，二型呼吸衰竭；(4)肺部感染
入院检查
- 血常规:
- 白细胞: 4.52×10^9/L
- 血红蛋白: 86g/L
- 血小板: 217×10^9/L
- 中性粒细胞比率: 88.54%
- 血气分析:
- 酸碱度: 7.51
- 二氧化碳分压: 62mmHg
- 氧分压: 45mmHg
- 碳酸根: 36.7mmol/L
- 标准碳酸根: 34.4mmol/L
- 全血剩余碱: 12.1mmol/L
- pro-BNP: 12596pg/mL
- 胸片: 双侧胸腔积液
- 心脏彩超:
- LVEF: 43%
- 双房增大，前二、三尖瓣少量反流
- 左室肥厚，左室弥漫性运动减低，左心功能不全
- 主动脉弹性降低并主动脉瓣轻度钙化少量反流
- 少中量心包积液
首诊情况
- 症状: 恶寒无汗、咳嗽，咳痰，痰白清稀，舌质暗红，舌尖有瘀斑，苔白干，右脉寸浮促，尺脉沉，左脉寸浮，尺脉沉细促
- 诊断: 外感寒邪，出现外寒束表之证
- 治疗原则: 急则治标、缓则治本，先祛风散寒发汗解表