张某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：40岁
• 职业：职工
• 初诊日期：2010年2月5日

初诊情况

1. 主诉

• 患者自幼脾胃虚弱，消化较差。
• 2年前出现餐后胃脘痞满，时有嗳气。
• 大便时干时溏。

2. 既往治疗

• 就诊当地医院，行胃镜检查提示：慢性胃炎。
• 钡餐造影检查提示：慢性胃炎、胃下垂。
• 曾服用奥美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁、复方铝酸铋等西药及健胃消食片、人参健脾丸等中成药，效果均不明显。
• 后又断断续续服用中药汤剂2月余，微有小效，但始终未彻底治愈。

3. 刻诊

• 胃脘痞满，食后加重。
• 时有嗳气。
• 按之胃脘至脐下3指痞硬。
• 身疲体倦。
• 睡眠不实。
• 不思饮食。
• 大便时干时溏。

4. 体征

• 舌体瘦，舌质红，苔白。
• 脉细滑。

5. 西医诊断

• 慢性胃炎、胃下垂。

6. 中医诊断

• 胃缓。

7. 证属

• 脾虚停食，运消无力。

8. 治法

• 行气消痞，健脾强胃。

9. 方药

• 枳术丸
• 处方：枳实9g, 炒白术18g, 荷叶9g(后入)，炒内金9g(捣)，炒谷芽18g, 西洋参6g。
• 14剂，水煎服，日1剂。

二诊情况

1. 服药后反应

• 药后仅食后胃脘痞满，按之胃脘至脐下微有坚硬。
• 嗳气消失。
• 精神好转。
• 纳食增多。
• 睡眠仍不实。
• 大便正常。

2. 体征

• 舌体瘦，舌质红，苔白。
• 脉细。

3. 方药调整

• 初诊方加炒枣仁18g(捣)，小麦30g。
• 继服20剂而愈。

按语

• 患者自幼脾胃虚弱，消化较差。
• 中医认为，脾主运化，胃主受纳，若长期脾胃虚弱，受纳失司，运化不及，则升降失司，斡旋无力，以致饮食停滞不消，形成脾虚停食，运消无力的基本病理机制。
• 胃脘痞满，餐后加重，时有嗳气，按之胃脘至脐下痞硬，身疲体倦，睡眠不实，不思饮食，大便时干时溏等一系列的临床表现都证实了这一点。
• 既然本案的病机是脾虚停食，运消无力，故治则当以健脾消痞，以助运化。
• 方药当选《脾胃论》枳术丸(枳实、白术、荷叶)行气消痞，健脾强胃，加鸡内金、谷芽消积磨食以助运消，再加西洋参补气养阴生津。
• 此处用西洋参不用人参是因舌体瘦，舌质红，不但脾气虚弱，而且胃阴耗伤，故用西洋参补气益脾，且益胃养阴。
• 本案与病案七实属同一证型，均为脾虚停食，运消无力形成的胃缓，但此案是脾虚停食，运消无力兼有胃阴损伤，彼案是脾虚停食，运消无力，只限定于脾气虚弱，并无胃阴损伤，故本案用西洋参补气益脾，益胃养阴，而彼案用人参健脾益气。