姜某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 职业：退休工人
- 入院日期：1988年7月28日
主诉
咳喘、胸闷16年，加重10天。
现病史
16年前因感冒引起咳嗽、咯痰2个多月，以后每因感冒而发作，且逐年加剧。10天前因受凉引起咳喘气促，痰粘量少，胸闷憋气，活动则诸症加重，口干不欲饮，腹胀纳呆，便秘。舌质红绛，无苔少津，脉细数。
体征
- 体温：36.7℃
- 心率：84次/分
- 呼吸频率：26次/分
- 血压：120/60mmHg
- 口唇：轻度紫绀
- 双肺：呼吸音低，可闻及少许散在湿罗音
- 心音：遥远
- 心律：规整
- 心率：84次/分
- 心尖区：可闻及2/6~3/6级收缩期杂音
- 肝上界：右锁骨中线第6肋间
- 肝下界：右肋下6cm, 剑突下12cm, 质韧，触痛明显
- 胸部透视：双肺纹理增强，透明度增加，心影向两侧增大，以右室为主
- 化验：白细胞：17×10/L，分类：中性粒细胞88%，淋巴细胞12%
中医辨证
心肺阴虚，痰瘀内阻。
中医诊断
- 胸痹病
- 喘证
- 肺胀
西医诊断
- 慢性支气管炎合并感染
- 阻塞性肺气肿
- 肺心病
- 心力衰竭Ⅱ度