中医医案
患者信息
- 姓名：余某
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 入院日期：1993年11月24日
- 住院号：21244
主诉
反复咳嗽，咯痰20余年，再发并加重近10天。
现病史
- 病程：20世纪70年代始出现咳嗽、咯痰，以后经常反复发作，并逐渐加重，冬甚夏缓。
- 既往治疗：多次入西医医院住院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病。
- 本次发病：本月16日受寒致病情发作，并逐渐加重。
体征
- 咳嗽，咯痰量多，每日约100ml,色白，时或挟灰痰，质稀。
- 喘促，动则尤甚。
- 胸闷，气憋，不能平卧。
- 背部怯寒，四肢欠温。
- 纳呆，腹胀。
- 口黏，口干不欲饮。
- 大便平，尿少。
- 舌质澹暗，苔薄白腻，脉弦滑而数，重按无力。
- 体温：36.2℃。
- 心率：120次/分。
- 半卧位，口唇紫，颈静脉怒张。
- 胸廓桶状，两肺听诊湿啰音(++)。
- 肝~颈静脉回流征(+)。
- 双下肢浮肿(+)。
实验室检查
- 白细胞：5.5×10°/L, 中性细胞79%，淋巴细胞21%。
- 动脉血气分析：PaCO276mmHg, PaO236mmHg。
中医诊断
- 诊断：慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度，呼吸衰竭Ⅱ型。
- 中医辨证：气阳虚衰，痰瘀伏肺，兼有阳虚水停。