李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 主要症状：反复咳嗽，咳白色泡沫样痰，时而咳黄痰，气短，尤以过劳、受凉后症状明显，近1周出现少尿伴双下肢水肿
体格检查
- 体温：37.9℃
- 脉搏：120次/min
- 呼吸：24次/min
- 血压：15.0/10.0kPa (112/75mmHg)
- 神志：清楚
- 体位：端坐位
- 呼吸：略促
- 口唇：发绀
- 颈静脉：怒张
- 胸廓：桶状胸
- 肺下界：右锁骨中线第6肋间
- 叩诊：过清音
- 双肺下野：可闻及干湿性啰音
- 剑突下：可见心脏搏动
- 心浊音界：不易叩出
- 心音：遥远
- 肺动脉瓣区：第二心音亢进
- 三尖瓣区：可闻及收缩期杂音
- 心律：规整
- 心率：120次/min
- 腹部：软
- 肝脏：于右锁骨中线肋缘下3.0cm, 剑突下4.0cm
- 双下肢：水肿
辅助检查
- 心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120，重度顺钟向转位，RV1+SVg≥1.05mV
- 胸片：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征
诊断
- 西医诊断：慢性肺源性心脏病
中医辨证
- 证型：心肾阳衰，肺伏痰饮，气不化水，水气凌心