医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 职业：退休工人
初诊信息
- 就诊时间：初诊
- 主诉：反复咳嗽、咯痰、气喘30余年，加重1月。
- 既往史：曾在上海某医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”，经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。
- 现病史：因天寒受凉感冒而诱致急性发病，咳嗽、气喘、胸闷加重，入住当地医院诊断为“慢性支气管炎合并感染，慢性肺原性心脏病合并心力衰竭Ⅱ°，呼吸衰竭Ⅱ型”，给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理，治疗效果不甚满意。
- 刻诊：
- 喘不能平卧，痰多不能咯出，胸闷气憋，呼吸困难，精神萎顿，语声低微，怕冷无汗，大便偏干，尿少色黄。
- 体检：体温36.8℃，呼吸25次/分，脉搏103次/分，血压112/70mmHg,面色青紫，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺满布湿性啰音，手指呈杵状，双下肢肿，按之凹陷如泥。
- 查血：红细胞6.8×102/L;动脉血气分析：氧分压29.8kPa。
辨证分析
- 辨证：痰瘀阻肺，气不化水，水饮凌心，肺心同病。