医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 初诊日期：2013年3月2日
主诉及病史
- 主诉：胁痛腹胀，倦怠乏力3年，加重半月。
- 病史：2010年感两胁隐痛、食后上腹胀满、疲乏无力，当地县医院就诊，肝功、乙肝三系统、乙肝病毒核酸(HBV-DNA)均异常，给予维生素B、肝泰乐、联苯双酯滴丸、乙肝宁冲剂口服效果不佳，病情时轻时重。
现病史
- 刻下症见：形体消瘦、面色青黄、神疲乏力、两胁胀痛、烦躁易怒、纳差食少、口干微苦、小便微黄，大便干燥。
- 体查：T36.6℃，R22次/分，P87次/分，BP116/72mmHg,腹软，肝区触痛(++)。
- 化验结果：肝功：ALT87U/L,AST70U/L,TBiL 17.1μmol/L,DBiL 8.7μmol/L。乙肝三系统：HbsAg阳性、HbsAb阴性、HbeAg阳性、HbeAb阴性、HbcAb阳性。HBV-DNA>5×10’copies/mL。
西医诊断
- 诊断：慢性病毒性乙型肝炎。
中医诊断
- 诊断：胁痛
- 证属：肝气郁结，湿热内阻，气血瘀滞。