医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2009年1月13日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷，心慌1个月余。
- 现病史：1个月前因劳累、思虑过度、性情郁怒，始发胸闷心慌，休息后缓解。之后反复发作，伴有神疲倦怠、眼干口涩、失眠烦躁等症状，经某医院按冠心病治疗效果欠佳，于2009年1月5日来医院诊治。
刻下症
- 胸闷气短
- 心慌乏力
- 烘热阵汗
- 烦躁失眠
- 口干眼涩
- 纳呆嗳气
- 面色晦暗
- 神志倦怠
- 体态稍瘦
- 舌质暗澹
- 舌体正常
- 舌苔薄腻
- 脉象细弦数
- 心率：96次/min, 律齐
- 血压：110/70mmHg
- 心电图：心肌缺血改变
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸、不寐
- 证属：心脾虚弱，阴虚肝郁型