张某验案

基本信息

• 患者：张某，男，27岁
• 初诊日期：2009年6月29日

西医诊断

• 诊断：强直性脊柱炎

中医诊断

• 诊断：骨痹
• 辨证：肾督亏虚，络脉痹阻

首诊处方

• 药物：
  • 穿山龙 50克
  • 全当归 10克
  • 淫羊藿 15克
  • 生地黄 15克
  • 熟地黄 15克
  • 露蜂房 10克
  • 土鳖虫 10克
  • 补骨脂 30克
  • 骨碎补 30克
  • 鹿角片 10克
  • 制天南星 30克
  • 徐长卿 15克
  • 甘草 6克
• 其他：益肾蠲痹丸 8克，每日3次
• 煎服方法：28剂，常法煎服

二诊（2009年7月27日）

• 症状：腰背部疼痛较前减轻，腰部仍有晨僵感，活动欠利
• 处方调整：
  • 将制天南星改为 35克
• 煎服方法：28剂

三诊（2009年8月24日）

• 症状：腰背部疼痛明显好转，唯阴雨天气仍感腰部不适，晨僵改善，偶感嗳气、泛酸
• 处方调整：
  • 前法出入，酌加制酸和胃之品
  • 药物：
    • 穿山龙 50克
    • 生地黄 15克
    • 熟地黄 15克
    • 淫羊藿 15克
    • 补骨脂 30克
    • 露蜂房 10克
    • 土鳖虫 10克
    • 乌梢蛇 10克
    • 鸡血藤 30克
    • 制天南星 40克
    • 煅瓦愣子 20克
    • 木蝴蝶 8克
    • 甘草 6克
• 煎服方法：28剂，益肾蠲痹丸继服

四诊（2009年9月21日）

• 症状：经治疗腰背疼痛已不着，弯腰、转侧等活动基本不受限制，无晨僵，下肢怯冷已愈，无嗳气、泛酸
• 处方调整：
  • 继予原方损益
  • 药物：
    • 穿山龙 50克
    • 全当归 10克
    • 淫羊藿 15克
    • 鸡血藤 30克
    • 露蜂房 10克
    • 乌梢蛇 10克
    • 制天南星 30克
    • 鹿角片 10克
    • 徐长卿 15克
    • 甘草 6克
• 煎服方法：28剂，益肾蠲痹丸继服

五诊（2009年10月19日）

• 症状：服药后症情稳定，腰背疼痛完全改善，活动自如
• 处方调整：
  • 继予原方加熟地黄 15克续服
• 煎服方法：28剂，益肾蠲痹丸继服

六诊（2010年1月11日）

• 症状：上药服用30剂后已停服，目前长期服用益肾蠲痹丸以巩固

按语

• 总结：患者因腰背部疼痛反复6年余就诊，经治疗后症状明显改善，活动自如，长期服用益肾蠲痹丸以巩固疗效。