皮肌炎医案
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：16岁
- 入院日期：1964年2月8日
主诉
- 发冷发热
- 面部红斑肿胀
- 四肢肌肉疼痛无力
- 吞咽困难
病史
- 开始症状为发冷发热，面部发红，咳嗽、咽痛，周身肌肉疼痛无力，诊断为扁桃腺炎，采用APC与青霉素治疗。
- 一周后面部出现红斑肿胀性皮疹，以上眼睑为最明显，颈部、肩部与上肢有轻度成凹性肿胀。
- 肌肉疼痛与无力日渐严重，不能起床活动。
- 吞咽时呛水从鼻孔流出，语言有鼻音，小便赤红，大便干，口中有臭味。
- 曾按“风水证”，用越婢汤、白虎汤、五苓散与赤小豆汤等治疗，效不明显。
体征
- 体温：38℃
- 急性病容
- 全无身淋巴结肿大
- 面部发红肿胀
- 颈与上肢、躯干均有轻度成凹性水肿，以眼睑为最
- 眼缝明显缩小，眼睑与鼻围有弥漫性潮红，边缘不明显
- 面无笑容
- 全身肌肉疼痛与压痛，活动则疼痛加剧
- 四肢屈伸乏力，两手握力很小
- 平卧时，两下肢不能抬举，两上肢亦不能抬举，颈部肌肉也因无力而不能把头部举起
- 吞咽呛水，说话有鼻音
- 瞳孔对光反射正常
- 咽稍充血，扁桃体稍肿大
- 颈软，心尖部有一吹风样收缩期杂音
- 心率：120次/分，律整
- 舌质红，苔黄糙，脉浮滑数
实验室检查
- 血红蛋白：12克
- 红细胞：360万/立方毫米
- 白细胞：10200/立方毫米，中性80%，淋巴12克
- 尿肌酸24小时排出量：100毫克
- 血沉：40毫米/小时
- LE细胞：阴性
皮肤肌肉活检
- 表皮有基底细胞液化变性
- 真皮浅层有水肿与灶性炎性单核细胞浸润
- 横纹肌肉：有肌纤维肿胀变性，横纹消失，肌纤维间有单核细胞浸润
西医诊断
- 亚急性皮肌炎
中医诊断
- 肝热阴虚型痿证