皮肌炎医案

患者信息

  • 姓名:刘某
  • 性别:女
  • 年龄:16岁
  • 入院日期:1964年2月8日

主诉

  • 发冷发热
  • 面部红斑肿胀
  • 四肢肌肉疼痛无力
  • 吞咽困难

病史

  • 开始症状为发冷发热,面部发红,咳嗽、咽痛,周身肌肉疼痛无力,诊断为扁桃腺炎,采用APC与青霉素治疗。
  • 一周后面部出现红斑肿胀性皮疹,以上眼睑为最明显,颈部、肩部与上肢有轻度成凹性肿胀。
  • 肌肉疼痛与无力日渐严重,不能起床活动。
  • 吞咽时呛水从鼻孔流出,语言有鼻音,小便赤红,大便干,口中有臭味。
  • 曾按“风水证”,用越婢汤、白虎汤、五苓散与赤小豆汤等治疗,效不明显。

体征

  • 体温:38℃
  • 急性病容
  • 全无身淋巴结肿大
  • 面部发红肿胀
  • 颈与上肢、躯干均有轻度成凹性水肿,以眼睑为最
  • 眼缝明显缩小,眼睑与鼻围有弥漫性潮红,边缘不明显
  • 面无笑容
  • 全身肌肉疼痛与压痛,活动则疼痛加剧
  • 四肢屈伸乏力,两手握力很小
  • 平卧时,两下肢不能抬举,两上肢亦不能抬举,颈部肌肉也因无力而不能把头部举起
  • 吞咽呛水,说话有鼻音
  • 瞳孔对光反射正常
  • 咽稍充血,扁桃体稍肿大
  • 颈软,心尖部有一吹风样收缩期杂音
  • 心率:120次/分,律整
  • 舌质红,苔黄糙,脉浮滑数

实验室检查

  • 血红蛋白:12克
  • 红细胞:360万/立方毫米
  • 白细胞:10200/立方毫米,中性80%,淋巴12克
  • 尿肌酸24小时排出量:100毫克
  • 血沉:40毫米/小时
  • LE细胞:阴性

皮肤肌肉活检

  • 表皮有基底细胞液化变性
  • 真皮浅层有水肿与灶性炎性单核细胞浸润
  • 横纹肌肉:有肌纤维肿胀变性,横纹消失,肌纤维间有单核细胞浸润

西医诊断

  • 亚急性皮肌炎

中医诊断

  • 肝热阴虚型痿证

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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