皮肌炎医案
患者信息
- 姓名:刘某
- 性别:女
- 年龄:16岁
- 入院日期:1964年2月8日
主诉
- 发冷发热
- 面部红斑肿胀
- 四肢肌肉疼痛无力
- 吞咽困难
病史
- 开始症状为发冷发热,面部发红,咳嗽、咽痛,周身肌肉疼痛无力,诊断为扁桃腺炎,采用APC与青霉素治疗。
- 一周后面部出现红斑肿胀性皮疹,以上眼睑为最明显,颈部、肩部与上肢有轻度成凹性肿胀。
- 肌肉疼痛与无力日渐严重,不能起床活动。
- 吞咽时呛水从鼻孔流出,语言有鼻音,小便赤红,大便干,口中有臭味。
- 曾按“风水证”,用越婢汤、白虎汤、五苓散与赤小豆汤等治疗,效不明显。
体征
- 体温:38℃
- 急性病容
- 全无身淋巴结肿大
- 面部发红肿胀
- 颈与上肢、躯干均有轻度成凹性水肿,以眼睑为最
- 眼缝明显缩小,眼睑与鼻围有弥漫性潮红,边缘不明显
- 面无笑容
- 全身肌肉疼痛与压痛,活动则疼痛加剧
- 四肢屈伸乏力,两手握力很小
- 平卧时,两下肢不能抬举,两上肢亦不能抬举,颈部肌肉也因无力而不能把头部举起
- 吞咽呛水,说话有鼻音
- 瞳孔对光反射正常
- 咽稍充血,扁桃体稍肿大
- 颈软,心尖部有一吹风样收缩期杂音
- 心率:120次/分,律整
- 舌质红,苔黄糙,脉浮滑数
实验室检查
- 血红蛋白:12克
- 红细胞:360万/立方毫米
- 白细胞:10200/立方毫米,中性80%,淋巴12克
- 尿肌酸24小时排出量:100毫克
- 血沉:40毫米/小时
- LE细胞:阴性
皮肤肌肉活检
- 表皮有基底细胞液化变性
- 真皮浅层有水肿与灶性炎性单核细胞浸润
- 横纹肌肉:有肌纤维肿胀变性,横纹消失,肌纤维间有单核细胞浸润
西医诊断
- 亚急性皮肌炎
中医诊断
- 肝热阴虚型痿证