蒲辅周医案

患者信息

• 姓名：舒某某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：演员
• 初诊日期：1963年2月12日

主诉

1948年开始在工作劳累后不能平卧，1949年冬季劳累后有气短、咳嗽欲吐，不能行动，经医院检查为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，经用毛地黄治疗而症状逐渐消失，后每年冬天易犯感冒，而喘咳不能平卧，有时天热亦发作，以后西医检查发现肝大，未作彻底治疗。1953年起又喘咳而痰内有小血块，经中西医治疗，将近一年才好转。1956年起又因心脏功能差而常服毛地黄渐好转。1957年至1959年间，未发过病而能演出。1960年起又常犯病，有时低热、咳血。去年得过肺炎，后慢性心力衰竭，常有下肢肿胀。现夜间失眠较重，往往彻夜不寐，并有心慌气短，常服西药利尿剂后小便才多，食欲尚佳，自觉胃空、嗳气吐酸。去年十月起胃部隆起，以午后及夜间较甚，按之不痛；舌有麻木感，口干不欲饮，不知咸味，而对甘、辛、苦、酸均能辨别；头晕、疲乏、个性急躁，大便尚佳。月经尚准，本次月经量少而刚过，经期不舒，但不知所苦。面黄，脉寸尺沉细，两关弦大而急，舌质深暗，苔黄腻乏津。

初诊（1963年2月12日）

方剂

• 温胆汤加味
  • 茯苓三钱
  • 法半夏二钱
  • 广陈皮一钱
  • 炙甘草五分
  • 炒枳实八分
  • 竹茹一钱
  • 玉竹三钱
  • 核桃肉二枚

二诊（1963年2月15日）

• 原方加泽泻一钱
  • 茯苓三钱
  • 法半夏二钱
  • 广陈皮一钱
  • 炙甘草五分
  • 炒枳实八分
  • 竹茹一钱
  • 玉竹三钱
  • 核桃肉二枚
  • 泽泻一钱

三诊（1963年2月18日）

方剂

• 血府逐瘀汤
  • 赤芍一钱五分
  • 干生地三钱
  • 当归一钱五分
  • 川芎一钱
  • 桃仁一钱五分（去皮）
  • 红花一钱五分
  • 柴胡一钱
  • 炒枳壳一钱
  • 桔梗一钱
  • 川牛膝二钱

四诊（1963年2月25日）

方剂

• 原方再进三剂
  • 赤芍一钱五分
  • 干生地三钱
  • 当归一钱五分
  • 川芎一钱
  • 桃仁一钱五分（去皮）
  • 红花一钱五分
  • 柴胡一钱
  • 炒枳壳一钱
  • 桔梗一钱
  • 川牛膝二钱

五诊（1963年3月4日）

方剂

• 桂枝八分（去皮）
• 白芍一钱
• 炙甘草八分
• 生姜二片
• 大枣二枚
• 川熟附子八分
• 白术一钱
• 茯苓三钱
• 煅龙骨三钱
• 煅牡蛎二钱

六诊（1963年3月11日）

方剂

• 茯苓三钱
• 法半夏三钱
• 广陈皮一钱五分
• 炙甘草五分
• 炒枳实一钱
• 乌药一钱五分
• 砂仁一钱
• 木香五分
• 焦山楂二钱
• 生姜三片

七诊（1963年3月18日）

方剂

• 原方加厚朴一钱五分
• 红花一钱
• 血竭一钱
  • 茯苓三钱
  • 法半夏三钱
  • 广陈皮一钱五分
  • 炙甘草五分
  • 炒枳实一钱
  • 乌药一钱五分
  • 砂仁一钱
  • 木香五分
  • 焦山楂二钱
  • 生姜三片
  • 厚朴一钱五分
  • 红花一钱
  • 血竭一钱

八诊（1963年3月底）

方剂

• 丸剂
  • 白人参五钱
  • 茯神五钱
  • 茯苓五钱
  • 白术五钱
  • 广陈皮三钱
  • 法半夏五钱
  • 炒枳实三钱
  • 枣仁一两
  • 远志三钱（甘草水制）
  • 菖蒲三钱
  • 柏子仁五钱
  • 丹参五钱
  • 川牛膝（酒制）五钱
  • 杜仲（盐水炒）五钱
  • 炮狗嵴五钱
  • 泽泻（盐水炒）五钱
  • 川断五钱
  • 炙甘草三钱
  • 破故纸五钱
  • 胡桃肉二两

按语

• 诠解：患者年近半百，综合病史，既往有风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄及肝肿大，迁延反复，每因劳累或外感诱发而渐重，后因肺炎致下肢水肿等慢性心衰症状。病久五脏正气已伤，尤以心肺功能受损为显，现下肢肿胀，夜间失眠，甚则彻夜不寐，伴心慌气短，故予西药利尿剂利尿强心而镇静。心藏神，主血脉，心血可运布肺气；肺朝百脉，主气司呼吸，肺气可助心行血。心肺和调则气利血行，吐纳协调而水津四布；反此则气阻血滞，吐纳失司且水湿内停。故此案初诊见血瘀气滞水停之证，此乃因虚致实，痼疾日久而致卒病。然初诊患者自觉胃空、嗳气吐酸，胃部隆起，以午后及夜间较甚，按之不痛等胃之气阴两虚之征；咸乃肾水之本味，现舌有麻木感且不知咸味且脉尺沉细，乃胃肾不足；个性急躁，脉两关弦大且急，舌质深暗，苔黄腻乏津，一派肝胃火盛之象，实属痼疾日久新生卒病。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”故以温胆汤加味先调肝胃而治其卒病。药选茯苓、法夏健脾燥湿化痰，佐以竹茹清热化痰除烦，与陈皮、枳实合用理气宽胸，增强祛湿化痰之功；玉竹滋养肺胃之阴，并与炙甘草合用以制枳、夏之燥性；核桃肉补肾温肺。诸药合用共奏清热化痰，行气疏肝之功。药后眠佳症减，但言多即咳嗽吐白泡沫痰，纳差，口干，此乃痰饮内盛阻滞气机，内有所缺必外有所求，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》亦云：“病痰饮者，当以温药和之。”故欲热饮而温痰饮畅气机，遂再加泽泻增强利水渗湿。三诊脉沉细弦大而急、舌暗苔黄腻乏津转为脉沉弦细数、舌暗黄苔去,提示痰饮、湿热俱去,而舌暗、口渴、失眠易醒提示内有瘀血未去，故宗活血理气，以血府逐瘀汤荡胸中血瘀，佐以柴胡、炒枳壳、桔梗疏肝利气，畅通气机。虑患者正虚而邪实，易犯“虚虚实实”之误，且蒲老倡“补而毋滞，消而毋伐”。然此以邪实为重，为顾其已虚之正，遂宗峻药缓攻之意,嘱患者隔日1剂,共进6剂而终去实邪。 至五诊时渐知咸味,近月经来潮伴腹胀,量多色红乃肝脾失调,气机不畅;足仍肿,眠差,脉右沉濡而左沉微弦,舌暗苔中微黄腻乃少阴阳虚,水湿内停;稍有气喘咳嗽而无痰为营卫不和。故改用调和营卫、温阳利水之法,方投桂枝汤合真武汤加味,并佐以煅龙牡潜镇敛阳。六诊时腿肿已明显消减,又因外感引起肺胃失调,遂投二陈汤去乌梅之酸收,燥湿化痰理气;佐以木香、砂仁、乌药、枳实醒脾和胃疏肝,与山楂合用和胃消食兼行气,标本兼治。药后诸症俱减,唯嗳气，胃部隆起，按之软而不痛（心下痞），仍以调心和胃为法，原方加厚朴降气除满，红花、血竭理血行气。药后至八诊，诸症继减，脉同前，舌正无苔，此时实邪十去八九，拟用丸剂缓调其本，方投六君子汤加味。以六君健脾益气，燥湿化痰;柏子仁、枣仁、远志合用养肝安神,茯神、菖蒲健脾安神开窍;川牛膝与丹参、泽泻合用引药下行,利水活血;杜仲、狗嵴、川断、破故纸、胡桃肉补养肝肾。诸药合用,共奏健脾益气,养肝补肾之功,攻补兼施而终起沉疴。 纵观此案,前后共八诊,鲜明地体现了中医辨证根据标本、主次、轻重、缓急来确定治法的诊疗思想。急则治其标,缓则治其本,标本并重或标本均不太急时，则标本兼治，这是中医治疗的原则性与灵活性有机结合的表现。临证之际，当观其脉证，明辨标本缓急，方可知犯何逆，而随证施治，尤其面对急危重证时当牢记“心小胆大”之训，谨守病机，勿失其宜，方能活人济世而无愧于心。