李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 主诉：心悸、喘咳、浮肿10余年，加重半个月
现病史
- 病程：10年前出现心慌胸闷、下肢轻度浮肿，经某省级医院确诊为风湿性心脏病。
- 症状：平素每遇感冒或劳累则病情复发，屡经西药治疗能够得到控制。近2年来病情有所加重，发作比较频繁，曾在山东中医学院附院住院3次，用中药治疗亦能很快好转出院。半个月来患者心悸、喘咳、浮肿明显加重，经用镇静、强心、利尿等西医常规治疗，不但不见效果，而且逐渐加重。
- 现症：心悸不宁，喘促不得卧，倦怠无力，畏寒肢冷，食欲不振，头晕恶心，尿少色黄，口干，腹胀不敢饮，大便不畅，二三日一行。
体征
- 生命体征：体温36.4℃，脉搏132次/分，血压13.3/12.0kPa。
- 查体：神志清楚，痛苦面容，颈静脉怒张，面色苍灰，口唇青紫，肝大剑突下5厘米，质较硬，下肢水肿，按之没指，腹水，舌紫暗苔白滑，脉细数无力。心率132次/分，心尖区双期杂音，舒张期奔马律，肺底湿性罗音。
- 化验：血红蛋白105g/L, 红细胞3.2×10¹²/L, 白细胞6.5×10⁹/L, 嗜中性白细胞0.64，血沉15mm/h。
- X线：左房大，双室大，肺淤血。
- 心电图：左室大伴劳损。
西医诊断
- 诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、Ⅲ度心力衰竭)。
中医诊断与辨证
- 诊断：本病属肾阳虚衰，水气凌心犯肺所致的心悸、喘咳、水肿。