自发性气胸医案
基本信息
- 患者姓名：唐某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 职业：打工农民
- 初诊日期：1999年3月2日
病史与现症
1. 病史
- 发病时间：10天前
- 诱因：受凉感冒咳嗽
- 症状：心悸、气短，咳则右侧胸胁疼痛，少量泡沫痰，右侧睡卧时胸胁疼痛，体力不支
2. 现症
- 全身症状：一身酸软乏力，往来寒热，右侧胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，咳嗽，少量泡沫痰，气短，心悸较前更甚，咳嗽、喷嚏时右侧胸胁更痛
- 精神状态：大便正常，饮食不香
- 体征：形体偏瘦，精神不振，面色萎黄，口唇微紫暗，呼吸短气，呈抑制性咳嗽，咳时呈痛苦面容
- 局部体征：右侧胸廓明显高于左侧，右侧胸廓语颤消失，呼吸音明显减弱
- 舌象：舌苔白而干
- 脉象：脉濡数
3. 辅助检查
- CT检查：自发性气胸、胸腔下部积液（少量）、慢性支气管炎
辨证与治法
1. 辨证
- 诊断：少阳不和，痰热结滞，形成“悬饮”