中医医案
基本信息
- 患者姓名：崔某
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 初诊日期：2009年5月22日
主诉与病史
- 主诉：月经错后10~25天半年多，末次月经20天未净。
- 病史：
- 从2008年末开始出现月经延后10~25天不等，量色质基本正常，伴经行乳胀，未治疗。
- 末次月经错后20多天，于5月3日来潮，出血淋漓不断，至今未止，曾在外院服止血药无效。
- 现乳房胀，腰酸，轻微腹胀痛，肛门坠胀不适，纳食尚可，大小便正常。
- 挤压乳房有少量白色分泌物。
- 曾有2次孕50多天胚胎停止发育而行清宫手术史，末次流产2年前。
- 现未避孕4个月仍未孕。
舌脉
- 舌质：红
- 苔：薄黄
- 脉：弦滑
辅助检查
- 尿早孕试验：（一）
- 血清泌乳素(PRL)：46.24ng/ml（正常2~23ng/ml）
- 阴道超声：
- 子宫：63mm×37mm×50mm, 内膜厚4.7mm
- 右卵巢：37mm×21mm
- 左卵巢：40mm×14mm
- 内见多数小卵泡回声，但未超过10个
- 盆腔积液：24mm×15mm, 透声好
中医诊断
- ①月经后期
- ②经期延长
- ③症瘕
西医诊断
- ①月经失调
- ②高泌乳素血症
- ③盆腔炎
辨证
- 辨证：肝郁气滞，冲任瘀阻，胞宫蕴热