杨某医案
基本信息
- 患者：杨某，男，6岁
- 主诉：发热、咳嗽、喘促已13天
病史及治疗经过
- 起病时间：13天前
- 初诊情况：发热、咳嗽、流涕，按风热咳嗽治疗6天后，发热咳嗽渐重
- 住院治疗：以“上呼吸道感染”住院治疗，使用青霉素、地塞米松等及中药桑菊饮、麻杏石甘汤
- 病情变化：高热见退而喘促加重，两天见身有皮疹，疑为药物疹
- 会诊情况：病情进一步加重，邀请郑老师会诊
会诊时症状
- 神志：嗜睡神疲
- 面色：面色青灰
- 呼吸：喘促痰鸣，口唇紫绀
- 皮疹：面部及胸背散在灰色疹点隐隐
- 四肢：四肢欠温
- 腹部：腹部凹陷
- 肝脾：肝大，脾未触及
- 消化系统：呕恶不食，下利清谷日10余次
- 生命体征：
- 体温：35.5℃
- 心率：126次/min
- 呼吸：42次/min
- 肺部听诊：两肺可闻细小湿罗音及痰鸣音
- 腹部听诊：肠鸣音亢进
- 舌象：舌淡紫苔白水滑
- 诊断：麻疹合并肺炎心衰
- 辨证：疹毒内陷，冰伏胃阳，土败金衰，寒水凌心