医案整理
基本信息
- 患者姓名: 刘xx
- 性别: 女
- 年龄: 39岁
- 入院日期: 1984年5月26日
- 住院号: 41818
主诉
患者去年春罹肺结核，长期服用抗痨药。二十天前出现头痛项强，发热，胸闷气憋，隐隐作痛，心悸气短。经医务室肌注卡那霉素半月，胸痛加剧，咳嗽，动则气喘，恶心欲呕。经中西医治疗数日仍无效。
既往史
- 患有肺结核，长期服用抗痨药。
体征
- 拍胸片结果: 心包中等量积液，左肺陈旧性肺结核（x线号: 40144）
- 精神状态: 精神萎靡，少气懒言
- 形体: 形体消瘦
- 面容: 面容憔悴、㿠白
- 目窠: 目窠凹陷
- 口唇: 口唇青紫
- 舌象: 舌淡边有齿印，苔白腻
- 脉象: 脉沉细滑数
- 心电图: 心率100次/分，窦性心动过速，T波改变，QRS低电压
- 超声心动图: 左房室均增大
诊断
证属阳虚脾弱，水饮内停，心脉痹阻之心悸、胸痹证。