中医医案
患者信息
- 姓名：于某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2012年3月15日
主诉
左下腹疼痛12天余。
临床表现
- 症状：左少腹疼痛，自觉肛门下坠感，大便有黏液，眠差，多梦，嗳气，2周体重下降5kg。
- 体征：形体消瘦，上腹正中有一条索状物。
- 检查：结肠镜(2012年3月10日)示：直肠溃疡性炎。中脘(+)、天枢(+)、降输(++)、升输(+)、胆明(+↑)；血压：179/90mmHg。
- 诊断：①肠澼；②胃炎；③胆囊炎。
初诊处理
- 药物：
- 益寿胶囊，2瓶，每日3次，每次4粒。
- 清消合剂，5盒，每日3次，每次2支。
二诊（2012年3月20日）
- 病情变化：服上药后左少腹疼痛消失，大便偶有带血，每日1~2次，量少，不成形，纳差，心慌。
- 舌脉：脉弦，舌质暗红，苔厚腻。