中医医案
患者信息
- 姓名:于某
- 性别:男
- 年龄:71岁
- 初诊日期:2012年3月15日
主诉
左下腹疼痛12天余。
临床表现
- 症状:左少腹疼痛,自觉肛门下坠感,大便有黏液,眠差,多梦,嗳气,2周体重下降5kg。
- 体征:形体消瘦,上腹正中有一条索状物。
- 检查:结肠镜(2012年3月10日)示:直肠溃疡性炎。中脘(+)、天枢(+)、降输(++)、升输(+)、胆明(+↑);血压:179/90mmHg。
- 诊断:①肠澼;②胃炎;③胆囊炎。
初诊处理
- 药物:
- 益寿胶囊,2瓶,每日3次,每次4粒。
- 清消合剂,5盒,每日3次,每次2支。
二诊(2012年3月20日)
- 病情变化:服上药后左少腹疼痛消失,大便偶有带血,每日1~2次,量少,不成形,纳差,心慌。
- 舌脉:脉弦,舌质暗红,苔厚腻。