中医医案

患者信息

  • 姓名:于某
  • 性别:男
  • 年龄:71岁
  • 初诊日期:2012年3月15日

主诉

左下腹疼痛12天余。

临床表现

  • 症状:左少腹疼痛,自觉肛门下坠感,大便有黏液,眠差,多梦,嗳气,2周体重下降5kg。
  • 体征:形体消瘦,上腹正中有一条索状物。
  • 检查:结肠镜(2012年3月10日)示:直肠溃疡性炎。中脘(+)、天枢(+)、降输(++)、升输(+)、胆明(+↑);血压:179/90mmHg。
  • 诊断:①肠澼;②胃炎;③胆囊炎。

初诊处理

  • 药物
    • 益寿胶囊,2瓶,每日3次,每次4粒。
    • 清消合剂,5盒,每日3次,每次2支。

二诊(2012年3月20日)

  • 病情变化:服上药后左少腹疼痛消失,大便偶有带血,每日1~2次,量少,不成形,纳差,心慌。
  • 舌脉:脉弦,舌质暗红,苔厚腻。

治疗方案

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