胆结石证属肝胆气郁，湿热内盛医案

患者信息

• 姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：46岁
• 初诊日期：2009年2月24日

诊断信息

• 中医诊断：胁痛
• 证型：属肝胆气机郁滞，湿热内盛证

初诊症状

• 主诉：右上腹胀痛2周
• 其他症状：右胁肋部胀闷不适，口苦，脘腹胀满，白睛微黄，纳差
• 舌象：舌苔黄腻
• 脉象：脉弦滑
• 实验室检查：肝功能：ALT 25U/L, AST 30U/L, GGT 128U/L

初诊治疗

• 方剂：“胆石方”加减
• 药物：
  • 山楂 20g
  • 茵陈蒿 20g
  • 山栀子 18g
  • 大黄 15g
  • 大腹皮 20g
• 药量：14剂

二诊信息

• 日期：2009年3月12日
• 症状变化：腹胀满较前明显缓解，纳转佳
• 舌象：舌苔仍偏黄腻
• 脉象：脉滑
• 调整方剂：
  • 山栀子减为12g
  • 去大黄
• 药量：10剂

三诊信息

• 日期：2009年4月5日
• 症状变化：已无症状
• 检查结果：复查B超提示无胆结石，仍有脂肪肝
• 治疗调整：继续以四逆散加减调和肝脾，清热利湿

注意事项

• 总结：此方可促进通腑排石，减轻临床症状、提高患者生活质量。
• 特殊情况：如果并发较严重的胆道感染或者梗阻而出现黄疸发热，病情较急较重者须中西医结合对症处理，以提高疗效。

案例整理者

• 整理者：李兴明

案例审阅者

• 审阅：姚乃礼