医案整理
一诊
病情描述
- 患者信息:姚某,男,36岁
- 就诊日期:2005年12月16日
- 主要症状:腹痛伴见黏液稀便,胃脘胀痛连胁,偶有吞酸嗳气,纳差,四肢不温,小便频色黄
- 辅助检查:肠镜示:溃疡性直肠炎;胃镜示:浅表性胃炎伴胃窦萎缩性胃炎
- 体征:面色晦暗,形体消瘦;全腹无压痛,肝脾肋下未及
- 舌象:舌质红,苔白腻
- 脉象:右手脉沉弦,左手脉濡
- 既往史:近3个月来出现少腹痛伴肠鸣,腹泻,胃脘胀痛
- 治疗经过:口服麦滋林,施维舒等症状未见明显改善
诊断
- 中医诊断:湿热蕴结型泄泻(溃疡性直肠炎)
- 病机分析:邪伤脾胃,水湿蕴结肠间,郁而化热,热灼脂络,成痈成脓;湿热阻滞气机,肝气不疏;湿邪蕴结于内,阳气被郁