医案整理

一诊

病情描述

  • 患者信息:姚某,男,36岁
  • 就诊日期:2005年12月16日
  • 主要症状:腹痛伴见黏液稀便,胃脘胀痛连胁,偶有吞酸嗳气,纳差,四肢不温,小便频色黄
  • 辅助检查:肠镜示:溃疡性直肠炎;胃镜示:浅表性胃炎伴胃窦萎缩性胃炎
  • 体征:面色晦暗,形体消瘦;全腹无压痛,肝脾肋下未及
  • 舌象:舌质红,苔白腻
  • 脉象:右手脉沉弦,左手脉濡
  • 既往史:近3个月来出现少腹痛伴肠鸣,腹泻,胃脘胀痛
  • 治疗经过:口服麦滋林,施维舒等症状未见明显改善

诊断

  • 中医诊断:湿热蕴结型泄泻(溃疡性直肠炎)
  • 病机分析:邪伤脾胃,水湿蕴结肠间,郁而化热,热灼脂络,成痈成脓;湿热阻滞气机,肝气不疏;湿邪蕴结于内,阳气被郁

治疗方案

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