医案整理
一诊
病情描述
- 患者信息：姚某，男，36岁
- 就诊日期：2005年12月16日
- 主要症状：腹痛伴见黏液稀便，胃脘胀痛连胁，偶有吞酸嗳气，纳差，四肢不温，小便频色黄
- 辅助检查：肠镜示：溃疡性直肠炎；胃镜示：浅表性胃炎伴胃窦萎缩性胃炎
- 体征：面色晦暗，形体消瘦；全腹无压痛，肝脾肋下未及
- 舌象：舌质红，苔白腻
- 脉象：右手脉沉弦，左手脉濡
- 既往史：近3个月来出现少腹痛伴肠鸣，腹泻，胃脘胀痛
- 治疗经过：口服麦滋林，施维舒等症状未见明显改善
诊断
- 中医诊断：湿热蕴结型泄泻（溃疡性直肠炎）
- 病机分析：邪伤脾胃，水湿蕴结肠间，郁而化热，热灼脂络，成痈成脓；湿热阻滞气机，肝气不疏；湿邪蕴结于内，阳气被郁