医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 医案编号：1028Q0075
- 初诊时间：2012年10月24日
主诉
双手皮肤变硬伴关节疼痛3年。
现病史
- 发病时间：2009年
- 主要症状：双手皮肤变硬，肢体肿胀，雷诺现象，双手多关节肿痛
- 就诊情况：2012年10月24日，查ANA(着丝点型)1：160,抗着丝点蛋白B抗体(+)，线粒体抗体(+)，CRP:3.2mg/L,血沉4mm/h,考虑结缔组织病。后至北京协和医院复查ANA1:160,抗线粒体抗体1：320(+)，着丝点B抗体(++)84，抗线粒体抗体M2(+)43,DNP乳胶凝集试验(+)，为求系统治疗收入我区。
现症
- 皮肤：双手皮肤发硬，雷诺现象
- 关节：双手多近端指间关节疼痛
- 消化系统：食管灼热感，反酸，胃胀痛，晨起头晕，无视物旋转，乏力，失眠，纳食可，口干眼干，大便偏干，夜尿2~3次/夜
- 既往史：
- 高血压：8年余，最高血压200/150mmHg,现服用缬沙坦80mg,每日一次，酒石酸美托洛尔片，25mg,每日一次
- 冠心病、陈旧心梗：8年，先后行6次冠造，放置3根支架，服阿司匹林肠溶片0.1g,每日一次
- 糖尿病：8年，诺和灵30R,皮下注射，早18U,晚16U
- 血脂异常：8年，血脂康胶囊2粒，每日2次
- 前列腺增生：5年
- 胃病：2个月前因胃痛在德胜门中医院查胃镜发现糜烂性胃窦炎，慢性浅表性胃炎
体征
- 舌象：舌黯红，薄白苔
- 脉象：脉细弦
- 其他：双手皮肤发硬，表情减少
实验室检查
- 2012年10月24日：hs-CRP3.2mg/L,血沉4mm/h
中医诊断
- 诊断：皮痹，属瘀血内阻，胃失和降
西医诊断
- 诊断：结缔组织病-硬皮病？反流性食管炎，糜烂性胃窦炎，慢性浅表性胃炎，陈旧心肌梗死，高血压3级（极高危）