医案整理

患者信息

  • 姓名:张某
  • 性别:男
  • 年龄:57岁
  • 医案编号:1028Q0075
  • 初诊时间:2012年10月24日

主诉

双手皮肤变硬伴关节疼痛3年。

现病史

  • 发病时间:2009年
  • 主要症状:双手皮肤变硬,肢体肿胀,雷诺现象,双手多关节肿痛
  • 就诊情况:2012年10月24日,查ANA(着丝点型)1:160,抗着丝点蛋白B抗体(+),线粒体抗体(+),CRP:3.2mg/L,血沉4mm/h,考虑结缔组织病。后至北京协和医院复查ANA1:160,抗线粒体抗体1:320(+),着丝点B抗体(++)84,抗线粒体抗体M2(+)43,DNP乳胶凝集试验(+),为求系统治疗收入我区。

现症

  • 皮肤:双手皮肤发硬,雷诺现象
  • 关节:双手多近端指间关节疼痛
  • 消化系统:食管灼热感,反酸,胃胀痛,晨起头晕,无视物旋转,乏力,失眠,纳食可,口干眼干,大便偏干,夜尿2~3次/夜
  • 既往史
    • 高血压:8年余,最高血压200/150mmHg,现服用缬沙坦80mg,每日一次,酒石酸美托洛尔片,25mg,每日一次
    • 冠心病、陈旧心梗:8年,先后行6次冠造,放置3根支架,服阿司匹林肠溶片0.1g,每日一次
    • 糖尿病:8年,诺和灵30R,皮下注射,早18U,晚16U
    • 血脂异常:8年,血脂康胶囊2粒,每日2次
    • 前列腺增生:5年
    • 胃病:2个月前因胃痛在德胜门中医院查胃镜发现糜烂性胃窦炎,慢性浅表性胃炎

体征

  • 舌象:舌黯红,薄白苔
  • 脉象:脉细弦
  • 其他:双手皮肤发硬,表情减少

实验室检查

  • 2012年10月24日:hs-CRP3.2mg/L,血沉4mm/h

中医诊断

  • 诊断:皮痹,属瘀血内阻,胃失和降

西医诊断

  • 诊断:结缔组织病-硬皮病?反流性食管炎,糜烂性胃窦炎,慢性浅表性胃炎,陈旧心肌梗死,高血压3级(极高危)

治疗方案

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