清热解毒、凉血护脉治疗斑疹医案
患者信息
- 姓名：石某
- 性别：女
- 年龄：23岁
- 医案编号：1028H0027
- 初诊日期：2012年2月29日
主诉
多关节疼痛伴面部手足斑疹1月余，白细胞减少，咽痛咳嗽2周。
现病史
- 2011年12月：出现多关节疼痛，累及双手近端指间、远端指间关节、双腕、双膝、双足指间关节，未予重视。
- 2012年1月：受凉后感冒，发热，最高体温39℃，服用白加黑及阿莫西林，感冒好转后仍有咳嗽咳痰，并逐渐出现快步气喘。
- 2012年1月22日：出现双手散在红色斑疹，甲周红斑，伴瘙痒，并逐渐出现面颊、鼻翼两侧红色斑疹，手足发凉，遇冷则皮肤红斑明显。
- 2012年2月15日：出现鼻出血，外院检查：血常规WBC3.2×10°/L↓，Hb104g/L↓，PLT115×10°/L, 行骨穿，提示：增生尚可，粒系各阶段比例形态大致正常。复查血常规三系减少：WBC2.1×10°/L↓，Hb103g/L↓，PLT92×10°/L↓，RF(+)25IU/ml, 予益肾生血片口服。
- 2012年2月15日：多关节疼痛及颜面、手足斑疹无明显缓解，伴自觉低热，咳嗽咳痰，赴我院门诊检查：WBC3.3×10°/L↓，Hb98g/L↓，PLT104×10°/L, 胸片、心电图未见明显异常。
刻下症
- 多关节疼痛：累及双手近端指间、远端指间关节、双腕、双膝关节，左手第4近端指间关节肿痛。
- 面颊部、鼻翼两侧蝶形红斑：色黯红。
- 手指、脚趾：可见散在红色皮疹，手足掌面和甲周红斑。
- 无雷诺现象、恶寒发热、口腔溃疡、光过敏。
- 咽痛，时有咳嗽咳痰，痰少色白，无喘息。
- 乏力，纳可，偶有反酸，寐安，小便调，大便欠畅。
- 舌象：黯红，苔黄腻。
- 脉象：细滑。
- 体格检查：左手第4近端指间关节肿胀，面颊部、鼻翼两侧蝶形红斑，色黯红，手指、脚趾可见散在红色皮疹，手足掌面和甲周红斑，手足肤温低，遇冷则皮肤红斑明显。
中医诊断
- 斑疹
- 西医诊断：系统性红斑狼疮，急性支气管炎。