医案整理
基本信息
- 患者姓名：戚某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 职业：干部
- 入院日期：1986年10月9日
主诉
- 突然昏仆，不省人事9小时。晨起4时突然跌倒，不省人事，口眼㖞斜，右半身不遂，伴有呕吐，鼻鼾，二便失禁。
体征
- 体温：37.3℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：24次/分
- 血压：25/16kPa
- 神志：昏迷
- 瞳孔：等大，对光反射迟钝
- 眼球：右眼球向颞侧凝视
- 口角：右鼻唇沟变浅，口角左斜
- 伸舌：不能
- 颈：轻度抵抗
- 心律：整，心率81次/分
- 双肺：闻及鼾声
- 腹：软，肝脾未触及
- 右上下肢：肌力0级，肌张力减低
- 霍氏征：(-)
- 双侧巴氏征：(+)
辅助检查
- CT检查：左小脑半球血肿2cmx2.5cm, 脑萎缩
- 心电图：电轴左倾，冠状动脉供血不足
中医诊断
- 诊断：中风病（中脏证）
西医诊断
- 诊断：原发性高血压病，脑出血，冠心病
辨证施治
- 辨证：阴虚火旺，痰浊内生，风痰上涌，清窍被蒙，而发中风
- 治疗原则：急则治其标，当清热化痰开窍
- 用药：安宫牛黄丸1丸鼻饲
- 辅助治疗：20%甘露醇250ml静滴，日3次，连用3天