李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：2017年10月23日
主诉
- 口干眼干5年
- 右膝关节疼痛2年，加重伴发热、腮腺肿大1d
现病史
- 5年前因受领导批评后出现情志抑郁，口干，眼干，未予重视，上述症状日益加重，饮水频繁未见明显口干好转，且出现进食干性食物难以下咽需用水送服，自用眼药水滴眼改善眼部干燥，但效果一般。
- 2年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，无肿大，于当地医院行右膝关节CT检查未见明显异常，平素服洛索洛芬钠片后疼痛稍有减轻。
- 1d前中午外出归来后，上述症状加重并出现发热、腮腺肿大，自行服用莲花清瘟颗粒后体温下降至正常。
刻下症
- 腮腺肿大，无肿块
- 情绪低落，胸闷不畅，不愿与他人交流，易生闷气
- 皮肤干燥，失眠，纳差，恶心欲呕
- 小便正常，大便时干时稀
- 面色淡白，舌质红、舌边有齿痕，苔少而干，脉弦细
实验室检查
- 抗核抗体(ANA)滴度1∶320颗粒型
- 抗可溶性抗原(ENA)抗体:抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，抗dsDNA抗体阴性
- 血常规:白细胞(WBC)4.7×10⁹/L，红细胞(ＲBC)4.1×10¹²/L，血红蛋白(Hb)115g/L，血小板(PLT)127×10⁹/L
- 红细胞沉降率(ESＲ)70mm/h，C反应蛋白(CPR)28mg/L，降钙素原(PCT)0.05ng/mL
- 痰结核分枝杆菌培养阴性
- 尿液常规:pH值6.5，蛋白阴性
- 粪便常规检查阴性，隐血实验阴性
- 眼科专项检查:角膜染色检查阳性，双侧眼球Schirmer试验3.5mm/5min(阳性标准≤5mm/5min)
- 口腔科专项检查:双侧腮腺区肿大，质软，无压痛，无硬块，口腔黏膜干燥，唾液流率0.1ml/min，腮腺导管口无红肿化脓，分泌液清
- 胸部CT平扫诊断意见:胸部CT扫描未见异常
- 心电图检查:窦性心律，各导联ST段未见异常
西医诊断
- 干燥综合征
中医诊断
- 中医诊断:燥痹(肝郁脾虚、气滞阴虚型)