中医医案

患者信息

  • 性别: 男
  • 年龄: 2岁
  • 主诉: 发热、咳嗽3天,腹泻2天

临床表现

  • 发热: 体温最高38.3℃
  • 咳嗽: 轻微咳嗽,无喘息
  • 鼻塞流涕: 有
  • 腹泻: 水样便,3~4次/日
  • 腹痛: 无
  • 呕吐: 无
  • 纳食: 欠佳
  • 尿量: 可

体格检查 (PE)

  • 咽部: 充血
  • 双肺: 呼吸音粗,可闻及中小水泡音

辅助检查

  • 血常规: WBC 9.39×10^9/L,N 54.3%,L 34.7%
  • CRP: 8mg/L
  • 胸片: 支气管肺炎
  • 便常规: 黄色稀便,余(-)
  • 尿常规: 酮体(±)

西医诊断

  • 肺炎
  • 腹泻

中医诊断

  • 主证: 肺炎喘嗽
  • 次证: 泄泻

辨证

  • 证型: 湿热泻

治疗方案

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