医案整理
患者信息
- 姓名：谢某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 初诊日期：2014年9月15日
主诉
胃脘疼痛，嘈杂吞酸，饥时加重2年。
现病史
- 既往史：2012年秋季因情志刺激感两胁胀痛，继则胃脘疼痛，反酸嘈杂，当地卫生医院给予维U颠茄铝胶囊、硫糖铝片、奥美拉唑等治疗，病情有所减轻。
- 2014年1月6日：当地县医院胃镜检查诊断为：胃底部和十二指肠球部溃疡，给予奥美拉唑、多酶片等治疗，症状时轻时重。
- 2014年9月15日：来我院就诊，刻下症见：形体消瘦、面色萎黄、神疲乏力、胃脘刺痛、纳差食少、嘈杂反酸，饥饿时加重，得食缓解，大便干燥。
体征
- 体温：36.7℃
- 呼吸：20次/分
- 脉搏：82次/分
- 血压：114/72mmHg
- 腹部检查：腹软，上腹压痛(++)
- 化验结果：肝功：ALT 40U/L, AST 50U/L, TBIL 17.1μmol/L, DBIL 8.7μmol/L。乙肝三系统：HBsAg阴性、HBsAb阴性、HBeAg阴性、HBeAb阴性、HBcAb阴性。
- 电子胃镜复查报告：胃底部和十二指肠球部溃疡。
中医诊断
- 西医诊断：消化性溃疡
- 中医诊断：胃脘痛
- 证属：肝胃不和，气滞血瘀，胃络损伤