医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 初诊日期：1998年9月22日
主诉及病史
- 主诉：双下肢紫癜反复发生3年，伴双下肢无力，双膝疼痛，双上肢局限性硬斑2个月。
- 病史：3年前无明显原因出现双小腿紫癜，一直未予诊治。近1年出现双下肢无力，伴双膝关节疼痛，尤以双大腿肌肉为显。2月前无明显诱因出现双上肢硬斑，边界清楚，以前臂为多。
既往治疗
- 既往治疗：在山东医科大学某医院查：血沉100~115mm/h, RF1:360(+), 血常规正常，ALT:59, LDH:248, HBDH:302, CK:157, 尿常规正常。以“PM”“局限性硬皮病”、“过敏性紫癜”住院，给予强的松（每日60mg)、甘利欣、甲氨蝶呤、先锋治疗后症状有所缓解。现服强的松60mg/d。
现病史
- 现症：纳眠可，活动后心慌气短，轻度脱发，月经正常。激素面容，双小腿弥漫性红色斑疹，腰及双上肢斑疹呈散在分布，双前臂、右肩、后背均见蜡样斑，双下肢肌力约Ⅳ级，双手雷诺征（士）。两小腿广泛点状出血性紫癜。舌澹红，苔薄白，脉弦细。
中医诊断
- 诊断：皮痹；肌衄；阳毒发斑
西医诊断
- 诊断：皮肌炎；过敏性紫癜；局限性硬皮病