医案整理
患者信息
- 姓名：姚某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 入院时间：2019年9月24日
- 入院科室：北京中医药大学东直门医院ICU二区
主诉
间断发热伴剑突下痛3天，突发意识丧失3小时
病历摘要
- 入院前3天：患者出现发热，体温38.3℃，伴轻微剑突下痛，乏力，自服解热镇痛药后体温恢复正常，此后每日间断发热，最高体温38.5℃，仍伴轻微剑突下痛。
- 入院前3小时：患者突发意识丧失，医护人员判定心跳呼吸骤停，立即予心肺复苏，抢救约30分钟后恢复窦性心律，收入北京中医药大学东直门医院ICU二区。
入院症见
- 深昏迷状态
- 缩血管药物维持血压
- 经口气管插管
- 有创呼吸机辅助通气
- 发病前饮食、睡眠及二便均如常
- 体重未见明显变化
- 既往病史：脑梗死5年，遗留左侧肢体活动不利，继发性癫痫5年，长期服用丙戊酸钠缓释片(0.5g/d)
- 查体：
- T36.0℃
- P104次/分
- R20次/分
- BP88mmHg/61mmHg
- 舌红苔黄，脉沉弱
- 双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,双侧对光反射迟钝
- 两肺呼吸音粗，两肺可闻及少量散在湿啰音
- 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm,无震颤和抬举性心尖搏动
- 心率104次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音
- 腹软，按压无痛苦表情，肠鸣音1次/分
- 四肢无水肿
- 颈抵抗阴性
- 四肢肢体肌张力正常，肌力检查不合作，生理反射存在，病理征未引出
- 实验室检查：
- WBC29.06×10°/L
- ALT 250U/L
- AST580U/L
- CK 2140U/L
- CKMB 206U/L
- LDH 1380U/L
- 心梗三项：MYO>900ng/mL,CTNI2.4ng/mL,Pro-BNP 8010pg/mL
- 心电图：窦性心律，V2~V6导联T波倒置
- 超声心动：左室收缩、舒张功能减低，广泛性室壁运动异常，左心室射血分数低于30%，少量心包积液
- 胸片：双肺纹理增重
中医诊断
猝死（热毒袭心，气阴两虚）
西医诊断
爆发性心肌炎、心源性休克、心肺复苏成功术后、脑梗死后遗症期、继发性癫痫
西医治疗
- 多巴胺、去甲肾上腺素强心、维持血压
- 艾司洛尔(静脉泵入)和酒石酸美托洛尔抑制交感神经兴奋、控制心室率、降低心肌耗氧
- 呋塞利尿以减轻心脏负荷
- 极化液稳定心肌细胞膜
- 三磷酸腺苷二钠静脉推注、曲美他嗪片鼻饲改善心肌细胞代谢
- 人免疫球蛋白静脉滴注增强免疫力
- 甲强龙静脉滴注减轻炎症反应
- 有创呼吸机呼吸支持
- 营养支持
中医治疗
2019-9-27,一诊
- 患者症状：深昏迷，发热，体温最高39.2℃，四肢厥逆，大剂量缩血管药物维持血压，无大便，舌红苔黄，脉沉弱细滑
- 临床思维：热毒炽盛，痹阻心脉，气阴暴脱