中医医案
患者信息
- 姓名: 尹x x
- 性别: 女
- 年龄: 36岁
- 住院号: 3456
- 入院日期: 1963年11月7日
主诉
- 食少、消瘦15年
- 右上腹痛二年半，加重一年
病史
- 1949年起，胃脘不适，食欲不振，恶心，呕吐，反复发作
- 1950年开始，体力逐渐衰弱，稍事劳累即感心慌、气短，头晕、乏力，身体瘦削
- 1955年开始，时或发作全腹疼痛，通常以右下腹为重，严重时出现包块，大便时干时稀，不发烧
- 1962年10月，右上腹绞痛，向右肩、腰背部放射，伴有剧烈恶心，呕吐，吐物除胃内容外，有蛔虫
- 1963年10月，右胁疼痛未减，身体愈加衰弱，常感两胁、两乳及少腹疼痛，食欲很差，饭后上腹饱满，呃逆频繁，大便干稀不定
- 近两个月来，每天只吃饭3一4两，身体越发衰弱，稍一行动即心慌气短，整日浑身无力，夜眠不安，经少色淡
体征
- 体质薄弱，肌肉削瘦，精神萎靡
- 面色萎黄无泽，唇舌略淡
- 苔薄白
- 语言清楚，但声音低微无力
- 脉象细弱无力
诊断
- 心脾血虚
- 肝胃不和