Z某 男 1986生 常州人

基本信息

• 就诊时间：20100531
• 就诊地点：省中名医堂
• 形体：偏瘦
• 面色：稍暗
• 口唇色：红
• 病史：2004年底确诊克罗恩病，切除小肠1米多
• 术后症状：腹痛剧烈缓解，体重下降明显
• 现症：近来上腹痛明显，嗳气、泛酸，呕吐或腹泻，胃中凉凉，一受凉就胃痛、拉肚子，大便酸腐味重
• 舌象：质淡红，苔厚
• 脉象：软无力
• 心率：72次/分
• 其他症状：紧张时出汗，素怕冷，心悸，四肢乏力，遗精，血压低

首诊情况

• 黄师处方：桂枝加大黄汤
  • 肉桂10g
  • 桂枝10g
  • 白芍40g
  • 炙甘草10g
  • 制大黄10g
  • 干姜10g
  • 红枣20g
  • 水煎服，每日1剂

复诊情况

• 就诊时间：20101108
• 病情变化：腹痛未再发作，体重增加至47kg（带衣服）
• 现症：嗳气多，泛酸恶心，大便酸臭，日一行，夹杂不消化物，易出汗，怕冷，手足凉，冬季尤重，已盖2床被子
• 按语：其母陪伴来诊，关心焦虑之情甚浓
• 黄师调整处方：去大黄，红枣加至30g，红糖30g，隔日一剂

按语

1. 面暗的误导：因受描述“面暗”的影响，不少人认为是柴胡体质，但患者有易汗、舌质淡红、脉软无力等情况，还是桂枝体质。黄师回忆，该患者腹肌偏紧，胃病时间较长，面色多会变暗，考虑加肉桂治疗。
2. 理中汤证：胃病久治不愈，面色晦暗的，要考虑加肉桂治疗。因胃肠血液循环存在问题，血管容易收缩，用肉桂可以扩张血管改善。
3. 郁热：本案见“大便酸臭”，大黄有泄热止痛之能。痛重的，可以加大黄。
4. 芍药量重：用于解痉止痛，如腹中急痛拒按、小腿抽筋等。大量芍药也有调整自身免疫的用意。
5. 调整处方：去大黄，红枣加至30g，红糖30g，变而为小建中，隔日服，意在缓调体质。