医案整理
基本信息
- 患者姓名：魏某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 职业：个体诊所医生
主诉及病史
- 主诉：发现乙肝表面抗原阳性10余年，腹胀伴双下肢浮肿1月余。
- 病史：
- 10余年前检查发现乙肝表面抗原阳性，肝脏生化学指标反复异常，间断护肝治疗，病情反复。
- 2年前确诊乙肝肝硬化失代偿期，予抗病毒治疗至今。
- 2年前因直肠癌行手术治疗，并予全程化疗，病情稳定。
- 高血压病史，近血压尚平稳。
- 2014年10月因登革热住院治疗，期间曾输注血小板。
入院症见
- 症状：乏力腹胀，口干，双下肢浮肿，纳差，眠差。
- 舌象：舌暗红，边见齿痕，苔薄黄稍腻。
- 脉象：脉弦细。
- 检查：
- 上腹部CT检查示：肝硬化，门脉高压，大量腹水，胆囊小结石并慢性胆囊炎。
- 胃镜检查示：食管静脉曲张重度，红线征RC(+)。
- 予护肝、利尿、抗病毒、纠正低蛋白血症及中药辨证施治，病情稳定出院，定期门诊随诊。