医案整理
基本信息
- 患者姓名: 牛××
- 性别: 男
- 年龄: 56岁
- 职业: 工人
- 就诊日期: 1990年6月20日
- 住院号: 00045
主诉
- 腹部胀满,双下肢浮肿5年
- 半少尿,气短1月
病史
- 1984年离婚后,自感心慌,气短,头晕,胸闷不适
- 1984年在地区中医院诊断为高血压心脏病,住院治疗2个月后好转出院
- 1988年和1989年两次因心源性肝硬化腹水住院治疗,病情未见好转
- 近一月来,脘腹胀满,按之不坚,腹围110cm,气短心慌,肋下胀痛,饮食减少,不能平卧,双下肢淋巴浮肿加重
体征
- 血压: 20.3/14.2kpd
- 精神状态: 精神差,呼吸急促,痛苦病貌,口唇发绀
- 颈部: 右颈部可触及黄豆大淋巴结1个
- 胸部: 胸廓对称,以胸式呼吸为主,叩诊呈清音,双肺呼吸音略低
- 心脏: 心尖搏动不明显,心界叩之不清,心率84次/分,心律不齐,每分钟可闻3次以上室性早搏,心前区可闻Sm收缩期吹风样Ⅲ级吹风样杂音,并向左腋下传导
- 腹部: 腹部膨隆,呈蛙状腹,左上腹(+),移动性浊音(+++),腹围110cm,肝上界位于右锁骨中线第七肋间隙,肝脾触及,腹壁静脉怒张
- 双下肢: 皮肤呈紫色,按之有指压性水肿(++)
- B超检查: 腹水平段;肝功能:射浊19单位,锌浊14单位,脑絮+++;白蛋白,球蛋白倒置
- 血液检查: 白总分7.700/3,中性73%,淋巴27%,血色素7.9克%,尿素氮9.6mg/dl,二氧化碳结合力64V/dl,钾4.0mEq/L,钠126mEq/L,钙9.9mg/dl,氯96mEq/L;总胆固酵132mg/dl,甘油三酯68.5mg/dl,血糖83.7mg
- 胸透: 右侧横膈上升第八至九肋间
- 心电图: 窦性心律不齐,室上性早搏,ST段改变,Q-T间期0.46'',Q-T比率0.41''
- 超声检查: 左房、右室增大,主动脉轻瓣度钙化
诊断
- 心源性肝硬化腹水
- 室上性早博
- 高血压
- 贫血
证候分析
- 症状: 心慌,气短,喘逆,面色黎黑,腹胀纳呆,神疲肢倦,腹大如鼓,腹壁青筋暴露,头面四肢浮肿,口唇青紫,舌下静脉粗紫,舌胖质淡苔腻,脉沉弦结代
- 病机: 痰湿困脾,水湿侵袭心肺