中医医案

患者信息

• 姓名：某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 初诊日期：2014年9月10日

主诉

反复发热3月余，加重1周。

现病史

• 发病时间：近半年
• 症状：不规律性发热，发作时无明显诱因
• 其他症状：
  • 发热，体温38.5℃
  • 尺肤扪之潮热
  • 恶寒
  • 口干不欲饮水，饮水喜凉
  • 刷牙时有出血，牙龈红
  • 五心烦热
  • 四肢酸烦不适
  • 手心脚心多汗
  • 神疲乏力，疲劳
  • 腹胀
  • 饮食稍多则胃脘不适，纳差
  • 大便一天一次，时正常，时稍稀软
  • 小便发黄，量可

体征

• 舌象：舌淡胖，苔略黄，中有裂纹
• 脉象：细数无力

辨证

中医辨证属脾虚郁热

治疗方案