程某医案
基本信息
- 性别:女
- 年龄:53岁
- 初诊日期:2013年3月18日
主诉
- 反复口腔溃疡10余年
- 面部红斑3年
- 四肢关节肿痛半年
既往史
- 在外院查抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗ds-DNA抗体):阳性
- 补体C4:0.06mg/mL
- ESR:18mm/1h
- CRP:40mg/L
- 予强的松片、雷公藤片、柳氮磺嘧啶、美洛昔康等药物治疗半年,效果欠佳
现病史
- 颜面红斑
- 双手小关节肿痛
- 双手皮肤紫暗,伴瘙痒及雷诺现象
- 脱发明显
- 无口腔溃疡
- 纳差眠可,二便调
体征
- 舌红、苔白
- 脉滑数
西医诊断
- 系统性红斑狼疮
中医诊断
- 阴阳毒(热毒血瘀证)