程某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 初诊日期：2013年3月18日
主诉
- 反复口腔溃疡10余年
- 面部红斑3年
- 四肢关节肿痛半年
既往史
- 在外院查抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗ds-DNA抗体)：阳性
- 补体C4：0.06mg/mL
- ESR：18mm/1h
- CRP：40mg/L
- 予强的松片、雷公藤片、柳氮磺嘧啶、美洛昔康等药物治疗半年，效果欠佳
现病史
- 颜面红斑
- 双手小关节肿痛
- 双手皮肤紫暗，伴瘙痒及雷诺现象
- 脱发明显
- 无口腔溃疡
- 纳差眠可，二便调
体征
- 舌红、苔白
- 脉滑数
西医诊断
- 系统性红斑狼疮
中医诊断
- 阴阳毒(热毒血瘀证)