程某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:53岁
  • 初诊日期:2013年3月18日

主诉

  • 反复口腔溃疡10余年
  • 面部红斑3年
  • 四肢关节肿痛半年

既往史

  • 在外院查抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗ds-DNA抗体):阳性
  • 补体C4:0.06mg/mL
  • ESR:18mm/1h
  • CRP:40mg/L
  • 予强的松片、雷公藤片、柳氮磺嘧啶、美洛昔康等药物治疗半年,效果欠佳

现病史

  • 颜面红斑
  • 双手小关节肿痛
  • 双手皮肤紫暗,伴瘙痒及雷诺现象
  • 脱发明显
  • 无口腔溃疡
  • 纳差眠可,二便调

体征

  • 舌红、苔白
  • 脉滑数

西医诊断

  • 系统性红斑狼疮

中医诊断

  • 阴阳毒(热毒血瘀证)

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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