医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：退休
- 居住地：上海市高层公寓
- 初诊日期：2007年1月10日（农历十二月二十二，小寒后4天）
主诉与现病史
- 主诉：腹泻、腹痛5年余，加重1个月。
- 现病史：
- 2002年3月过食生冷食物后，突然出现腹泻，每日达10余次，并伴黏液和少量鲜血。
- 1日后腹泻次数减轻，每日5~6次，未予及时诊治，病转慢性。
- 近一月里因过食生冷，复见腹泻，大便日行7~8次，呈水样，可见大量黏液及脓血。
- 同时伴有腰膝酸软，形寒肢冷，纳少神疲，脐中腹痛，喜温喜按，腹胀肠鸣。
体检
- 神清，面色皖白，精神不振，形体消瘦。
- 心率：90次/分，律齐。
- 两肺：未闻及干湿啰音。
- 肝脾：肋下未及。
- 腹部：压痛。
- 听诊：肠鸣音亢进。
- 舌象：质澹胖有齿痕，苔白润。
- 脉象：沉细。
辅助检查
- 结肠镜检：见结肠黏膜充血、糜烂，并见0.3cm大小多发溃疡，尤以左半结肠为着。
- 距肛缘30cm处活检病理：黏膜慢性炎。
中医诊断
- 诊断：泄泻（脾肾阳虚型）。
西医诊断
- 诊断：溃疡性结肠炎。
辨证论治
- 辨证：患者腹泻数年且反复发作，本病初起多为脾虚失运，水谷不化而泄，病久则损伤肾阳，命门火衰，不能温煦脾土，每于黎明之时，阳气未振，阴寒极盛而见泄泻，并伴有形寒肢冷，面色皖白，腰膝酸软之象；又脾胃不和，升降失常，气血生化不足，则见纳少神疲，脐中腹痛，喜温喜按，舌质澹胖有齿痕，苔白润，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。