医案整理

基本信息

• 患者姓名：宋某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 籍贯：湖南宁乡
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：196954
• 初诊日期：2007年8月15日

病史

• 主诉：间断乏力、右胁不适7年，加重伴腹胀、尿少1周。
• 既往史：
  • 2000年开始间断出现双下肢疲倦乏力，伴右胁胀痛不适，肝功能ALT反复中度升高。
  • 2000—2003年期间，曾2次出现消化道出血（呕血、黑便），诊断为“消化性溃疡出血，早期肝硬化”。
  • 2006年再次因乏力、纳差、肝功能异常伴甲胎蛋白(AFP)升高至张家界人民医院治疗，诊断为“慢性乙型肝炎，早期肝硬化”。
  • 2007年6月再次因上症及皮下多发瘀斑伴齿衄在张家界中医院、人民医院先后住院治疗，诊断为“过敏性紫癜并慢性乙型肝炎”。

入院症见

• 症状：乏力，纳食一般，腹胀不适，口苦稍干，面色晦暗，齿衄，右胁不适，双下肢浮肿，小便量少色黄，大便、夜寐可。
• 体征：
  • 神清，慢性肝病面容，形体消瘦，全身淋巴结无肿大，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌(+)，颈部及前胸可见多个蜘蛛痣，心肺(-)，腹膨隆，腹壁静脉显露，腹水征(+)，上腹部压痛（士），无反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肋下未扪及，双肾区叩击痛（一），双下肢轻度凹陷性水肿，NS(-)。
• 检查：
  • 腹部B超：肝硬化伴大量腹水，胆囊壁水肿。
  • 肝功能：TBIL44μmol/L, DBIL27μmol/L, ALT48U/L, AST46U/L, ALB 26.28g/L, GLO 36.5g/L。
  • HBV-DNA1.12×107cps/ml, AFP1580.68ng/ml。

西医诊断

• 诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期）。

中医诊断

• 诊断：鼓胀。

辨证

• 辨证：肝脾血瘀，湿热互结。

治疗方案