医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：23岁
• 初诊日期：2008年12月12日

主诉

便血4年余。

初诊

1. 现症见

• 手凉汗出
• 大便带血、清稀，日1次
• 口渴欲饮
• 小便频数
• 月经量少色澹
• 舌质澹红，舌体胖大，舌苔腻
• 脉细数

2. 中医诊断

• 便血（清阳下陷）

3. 西医诊断

• 溃疡性结肠炎

4. 治法

• 清化湿热，养血止血

5. 处方

• 葛根30g
• 黑黄芩15g
• 黄连10g
• 黄柏15g
• 白头翁20g
• 秦皮15g
• 柴胡15g
• 升麻10g
• 黄芪30g
• 当归20g
• 煅龙牡各30g
• 党参20g
• 白术10g
• 附子3g
• 阿胶珠10g
• 生地炭20g
• 黑干姜10g
• 桂枝15g
• 赤白芍各15g
• 炙甘草10g
• 血余炭20g
• 地榆炭20g
• 6剂，水煎服

6. 医嘱

• 忌辛辣刺激食物

二诊

1. 日期

2008年12月19日

2. 现症见

• 便血稍有改善
• 口干，渴欲饮水
• 小便频数
• 手足汗出
• 大便一日二行
• 舌质暗红、边有齿痕，舌苔腻微黄
• 脉沉细

3. 中医诊断

• 清阳下陷

4. 治法

• 清热止血、温中升阳

5. 处方

• 黄土汤加减
• 茯苓30g
• 泽泻20g
• 桂枝15g
• 生地炭20g
• 白芍15g
• 炙甘草10g
• 煅龙牡各30g
• 白术10g
• 附子15g
• 黄芩15g
• 阿胶珠10g
• 党参20g
• 黑干姜15g
• 当归20g
• 柴胡15g
• 升麻10g
• 黄芪60g
• 白头翁20g
• 黄连10g
• 黄柏15g
• 秦皮15g
• 血余炭20g
• 地榆炭20g
• 6剂，水煎服

三诊

1. 日期

2008年12月30日

2. 现症见

• 服上方后便血改善
• 口苦
• 手足凉
• 舌质澹红，舌体胖大，苔白
• 脉弦细滑

3. 治法

• 温补三阴，健脾止血

4. 处方

• 煅龙牡各30g
• 白术10g
• 附子10g
• 阿胶10g
• 生地炭20g
• 当归20g
• 黄芪30g
• 升麻10g
• 白芍15g
• 吴茱萸10g
• 川芎15g
• 黑干姜20g
• 党参20g
• 丹皮15g
• 麦冬10g
• 炙甘草10g
• 桂枝15g
• 15剂，水煎服

四诊

1. 日期

2009年1月9日

2. 现症见

• 近日未见大便出血
• 本月7日行经，量少色澹
• 脾肾阳虚，肝失疏泄

3. 治法

• 温补三阴，健脾止血

4. 处方

• 煅龙牡各30g
• 白术10g
• 附子10g
• 阿胶珠10g
• 生地炭20g
• 当归20g
• 黄芪30g
• 升麻10g
• 白芍15g
• 吴茱萸10g
• 川芎15g
• 黑干姜20g
• 党参20g
• 丹皮15g
• 麦冬10g
• 炙甘草10g
• 桂枝15g
• 15剂，水煎服

五诊

1. 日期

2009年1月30日

2. 现症见

• 近日因饮食不慎，食辣椒后有少量便脓血
• 口干渴，晨起口苦
• 舌澹有齿痕，苔白微厚
• 脉弦滑

3. 治法

• 温补三阴，健脾止血

4. 处方

• 煅龙骨30g
• 煅牡蛎30g
• 白术10g
• 附子10g
• 黑黄芩12g
• 生地炭15g
• 阿胶珠10g
• 生地炭5g
• 薏苡仁30g
• 败酱草30g
• 白头翁20g
• 黄连6g
• 黄柏15g
• 秦皮15g
• 12剂，水煎服

六诊

1. 日期

2009年2月17日

2. 现症见

• 服上方便血止
• 自觉口黏，大便稀，日2次
• 伴腹痛
• 舌澹红，苔薄黄
• 脉弦缓

3. 治法

• 温补三阴，健脾止血

4. 处方

• 煅龙骨30g
• 煅牡蛎30g
• 白术10g
• 附子10g
• 黑黄芩15g
• 生地炭30g
• 阿胶珠10g
• 黑干姜20g
• 赤石脂15g
• 桂枝15g
• 白芍15g
• 炙甘草10g
• 五倍子15g
• 薏苡仁30g
• 败酱草30g
• 柴胡15g
• 升麻10g
• 黄芪60g
• 当归15g
• 陈皮15g
• 血余炭20g
• 15剂，水煎服

七诊

1. 日期

2009年3月3日

2. 现症见

• 服上方便血止
• 近日多梦
• 大便稀，日2次
• 伴腹痛
• 舌澹红，苔薄黄
• 脉弦缓

3. 治法

• 温补三阴，健脾止血

4. 处方

• 煅龙骨30g
• 煅牡蛎30g
• 白术10g
• 附子10g
• 黑黄芩15g
• 生地炭30g
• 阿胶珠10g
• 黑干姜20g
• 赤石脂15g
• 桂枝15g
• 白芍15g
• 炙甘草10g
• 五倍子15g
• 薏苡仁30g
• 败酱草30g
• 柴胡15g
• 升麻10g
• 黄芪60g
• 当归15g
• 陈皮15g
• 血余炭20g
• 12剂，水煎服

八诊

1. 日期

2009年3月20日

2. 现症见

• 病情稳定
• 大便有时带血
• 舌澹红，苔薄白
• 脉弦缓

3. 治法

• 温补三阴，健脾止血

4. 处方

• 煅龙骨30g
• 煅牡蛎30g
• 白术10g
• 附子10g
• 黑黄芩15g
• 生地炭30g
• 阿胶珠10g
• 黑干姜20g
• 赤石脂15g
• 桂枝15g
• 白芍15g
• 炙甘草10g
• 五倍子15g
• 薏苡仁30g
• 败酱草30g
• 柴胡15g
• 升麻10g
• 黄芪60g
• 当归15g
• 陈皮15g
• 血余炭20g
• 12剂，水煎服

按语

本桉所用主方黄土汤是一首寒热并用、以温阳祛寒为主的止血方剂。本方所治之失血证候，是因足三阴功能失调，并且以足太阴脾虚失统为主所引起。脾土虚，一则不能培土则厥阴肝虚化燥而生热；二则无力制水则少阴肾阳衰微而水寒，如此则形成寒水侮土而木郁乘土，脾受水侮而木贼是导致脾虚失统而营血溢流的根本原因。当此之时，非培土补中则脾不统，非温脾暖肾则寒不除，非养血调木则热不解，故治宜温阳健脾、养血止血为主，兼调肝肾为法。