刘某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 职业：家庭妇女
- 就诊日期：1990年12月13日
主诉
皮肤黑硬3年
现病史
3年前出现双上肢皮肤粗糙脱屑，逐渐扩散全身，皮肤变硬，肤色灰黯，汗毛脱落，手足关节活动不利，遇冷四末疼痛，指（趾）苍白、变紫。曾在香港某医院确诊为硬皮病，以皮质激素等药物治疗，病情逐渐加重，躯干及双下肢肌肉萎缩，胸部有紧束感，四肢关节疼痛，屈伸不利。
既往史
无特殊
体检
- 体温：36.5℃
- 呼吸：20次/min
- 脉搏：80次/min
- 血压：16/11kPa
- 神清，形体消瘦
- 全身皮肤变硬，呈腊样光泽，夹杂片状脱色斑，不易捏起，汗毛脱落，面色黧黑，表情固定，头发稀疏
- 双肺无罗音
- 心率：80次/min，律齐，无杂音
- 四肢肌肉萎缩，关节活动受限，双足水肿
- 舌象：淡嫩
- 苔象：白
- 脉象：细涩
辅助检查
- 血沉：30mm/h
- 类风湿因子：阳性
- 抗体测定：IgG25g/L，IgA1.03g/L，IgM2g/L
- 心电图：窦性心律、顺钟向转位
- 全胸片：双上肺陈旧性肺结核
中医诊断
- 诊断：皮痹
- 病机：脾肾阳虚、寒凝血瘀
西医诊断
- 诊断：系统性硬皮病