中医医案
患者信息
- 姓名: 龚某
- 性别: 男
- 年龄: 31岁
- 初诊日期: 2013年10月11日
既往病史
- 疾病: 强直性脊柱炎
- 病程: 7年余
- 治疗情况: 曾间断服用中西药物，效果不佳，病情逐渐加重
- 目前症状: 每日服用镇痛药2片（双氯芬酸钠75mg/片）
- 主要症状: 腰脊、髋臀、腰背疼痛明显，活动受限，难以行走，需坐轮椅；口苦口干；怕风怕凉，多汗；手足灼热；形体肥胖；胃纳知味；大便干结如栗，1～2日1行
体征
- 舌象: 舌质隐紫、苔腻淡黄
- 脉象: 脉细滑
- 实验室检查:
- 乙肝病毒指标: 表面抗原、e抗原、核心抗体阳性
- 肝功能: 谷丙转氨酶(ALT): 144μ/L，谷草转氨酶(AST): 70μ/L
- 免疫球蛋白: IgG17.80g/L
- 红细胞沉降率(ESＲ): 16mm/h
- C反应蛋白(CＲP): 9.99mg/L
- 影像学检查: 核磁共振成像: 双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，部分融合，关节边缘骨质T2Wl呈斑片状稍高信号，骨髓水肿不明显，双侧骶髂关节病变，符合强直性脊柱炎症状
辨证
- 证型: 肾督亏虚，湿热痰瘀痹阻