中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：21岁
- 职业：学生
- 籍贯：巩义市
- 就诊日期：2014年3月4日
主诉
- 以下腰部僵硬疼痛，活动受限2年余，加重1月。
现病史
- 发病时间：2年前
- 发病过程：无明显诱因出现腰骶部僵硬、疼痛，休息及受凉后加重，活动后减轻。经当地医院给予口服“消炎止痛”等药物治疗后症状稍缓解。
- 加重时间：1月前
- 加重症状：上述症状再次加重，并伴全身乏力，直腰翻身困难，活动受限，下蹲困难，恶寒怕冷等症状。
- 现症：
- 腰骶部僵硬、疼痛
- 恶寒怕冷
- 活动受限
- 直腰翻身困难
- 晨起腰脊部僵硬、疼痛明显
- 全身乏力
- 下蹲困难
- 纳可，眠差
- 大小便尚可
体征
- 舌象：舌质淡，苔薄白
- 脉象：脉沉弦
- 查体：
- 腰骶部压痛（+），叩击痛（+）
- 双侧“4”字试验（+）
- 双髋关节过屈、过伸试验（+）
实验室检查
- HLA-B27：（+）
- ESR：55m/h
- CRP：35mg/L
影像检查
- 骶髂关节MRI平扫（河南省中医院2014年3月1日）：
- 双侧骶髂关节，考虑强直性脊柱炎改变
中医诊断
- 诊断：大偻
- 辨证：肾虚督寒
西医诊断
- 诊断：强直性脊柱炎